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交通事故外傷と後遺障害


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21.尺骨鉤状突起骨折 (しゃくこつこうじょうとっきこっせつ)

尺骨鉤状突起骨折 (しゃくこつこうじょうとっきこっせつ)
 

上腕骨遠位端部を尺骨が受け入れる形状で、肘関節は構成されています。
交通事故では、転倒、手を突いての骨折では、尺骨の鉤状突起骨折を発症することが多いのです。
尺骨鉤状突起骨折は、主として肘の脱臼に合併、若しくは肘関節を脱臼するほどの外力を受けた際に上腕骨の関節面=上腕骨滑車と尺骨の鉤状突起が衝突して骨折しています。

Grade機℃貍突起先端部の剥離骨折
Grade供25%以上50%以下、骨片に関節包と上腕筋の一部が剥がれたもの、
Grade掘50%以上、上腕筋と内側側副靱帯が剥がれたもの、

鉤状突起には、前方関節包、上腕筋、内側側副靱帯の軟部組織が付着しており、肘関節の安定に寄与しているのですが、Grade25%以上の骨折から、肘関節は不安定を示すので、オペが選択されています。

重症例は、鉤状突起骨折に、肘関節後方脱臼と橈骨頭骨折を合併したものです。

橈骨頭・頚部骨折、肘関節脱臼、肘頭骨折、尺骨鉤状突起骨折における後遺障害のキモ?

1)いずれの傷病名であっても、単独損傷、そして、受傷直後に適切な診断と治療が行われていれば、後遺障害を残すことなく改善が得られています。 しかし、交通事故の被害者に医師の選択権はありません。
救急搬送された治療先の医師の診断力と技量で、その後の全てが決定してしまうのです。

2)経験則で多いのは、不完全な徒手整復と長期のギプス固定の選択による肘関節の拘縮です。

転位の少ない鈎状突起骨折では、保存治療が選択されるのですが、最初の2週間は、肘関節90度でギプスシーネ固定がなされます。 そして、受傷後1週の段階で、支柱付きの肘関節装具の採型を行い、さらに、装具には伸展制限のストッパーをオプションで追加しておきます。 2週間が経過、ギプスシーネの除去後は、この装具を3カ月間、装用させます。 当初は鈎状突起の転位を防ぐために、最初は屈曲45〜60°までの伸展制限をつけ、段階的に伸展制限を軽減し、最終的には受傷後6週で伸展制限を解除します。

肘関節を長期間固定すると、鈎状突起は良好に骨癒合するのですが、肘関節に高度の拘縮、可動域制限を残します。したがって、肘関節前方および内側の不安定性の治療をしつつ、可動域を維持するには、早期から支柱付き・伸展制限付き装具装着下に積極的な肘関節可動域訓練を行う必要性があるのですが、このようにきめ細かなリハビリ治療は、実は例外的なのです。

上記の傷病名で、肘や手関節に大きな可動域制限を残しているのは、不可逆的な損傷を除けば、ほとんどが不適切な治療、つまり医原後遺障害なのです。

3)しかし、相談会に参加された被害者に治療先のレベルをこき下ろしても得られるものはありません。
そんなことは、一言も説明せず、骨癒合は3DCTで明らかにし変形癒合を立証します。
拘縮は、ギプス固定期間を診断書からピックアップし、申述書にまとめます。
動揺関節では、装具の発注と、ストレスXP写真で立証します。
つまり、合理的に立証し、後遺障害等級を獲得する方向で活動するのです。

4)合併損傷であれば、理想的な治療であっても、ほぼ確実に後遺障害を残します。
本件の後遺障害は、肘関節の機能障害、神経麻痺、動揺関節、痛みの神経症状です。
機能障害では、骨癒合が決め手となるので、必ず、3DCTで360°回転させて検証します。
神経麻痺では、神経伝達速度検査、針筋電図検査で立証します。
さらに、神経麻痺では、自分で動かすことができないが、他動値は正常であることを理解しておかなければなりません。
最後に、動揺関節は、ストレスXP撮影で立証します。

私の経験則
妻の兄は、東映の京都撮影所で照明技師をしているのですが、2013年の年末、9尺の脚立から落下して右肘関節の開放性脱臼骨折となりました。具体的な傷病名は、開放性右肘関節後方脱臼骨折、右鉤状突起骨折Grade掘右橈骨頭挫滅骨折となっていました。 業務中の事故受傷であり、労災保険・業務災害の適用です。

翌日、入院中の治療先で、院長先生から骨折の状況と明日の手術の内容の説明を受けました。
右肘は、尺骨が関節から外れ、あっち向いてホイの脱臼、右尺骨鉤状突起はGrade靴稜鵬、右肘関節に寄り添う右橈骨々頭部が上腕骨からの衝撃で圧挫滅しています。
右肘関節部は、後方で皮膚が裂けており、妙に白い上腕骨が見えていました。
XP・CTでは確認できませんが、肘関節の内外側側副靱帯は、おそらくブチ切れているでしょう?
私の経験則でも、肘関節では、かなりの重傷事案で、後遺障害の遺残は必須です。

翌日の手術は全身麻酔で行われました。
開放性骨折ですが、長袖のシャツ、トレーナーを着用しており、開放創が直接、地面に触れたのではなく、感染症の可能性が低いことが、なによりの幸いでした。
オペでは、橈骨頭の挫滅部を少し引き上げて、ピンで固定、前腕の両側を開き、断裂した内外側側副靱帯をアンカーボルトに巻き付けて固定、創部を縫合してギブス固定としました。

術後4日目の12/30、肘関節内で橈骨を固定していたピンを抜釘、ギプスは半割のシャーレ-です。
この状態で、1/1、2と家族大麻雀大会でしたが、シッカリ+89で2位を確保しました。
参考までに、私は+102で1位、親でメンホン、チイトイ、ツモ、ドラ3の倍マンが圧巻でした。
1/4には抜糸、MRSA感染の疑いが晴れれば、おそらく、1/10頃から、鬼のリハビリが始まります。

やや遅れて、8/末に症状固定として後遺障害診断を受けました。
労働基準監督署は、右肘の可動域制限で10級10号を認定しました。


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■23.肘内側々副靱帯損傷(ないそくそくふくじんたいそんしょう)?click!

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