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交通事故外傷と後遺障害


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正中神経麻痺 (せいちゅうしんけいまひ)   前骨間神経麻痺 (ぜんこつかんしんけいまひ) 手根管症候群 (しゅこんかんしょうこうぐん)
 

上肢には、腕神経叢から、正中神経、橈骨神経、尺骨神経、3本の末梢神経が走行しています。
各々の神経の走行や支配領域は異なり、どの神経が障害されているかで、症状は異なります。

腕神経叢からはじまった正中神経は、肘の前面を通り、
手首のあたりで手根管の中を通過、それぞれ支配する指に枝分かれします。
交通事故では、上腕骨顆上骨折で正中神経麻痺を、橈・尺骨の骨幹部骨折では、前骨間神経麻痺を、
手関節の脱臼・骨折、手掌部の開放創では、手根管症候群を発症しています。
同じ正中神経麻痺であっても、損傷を受けた部位で傷病名が変わることがあります。

正中神経は前腕屈筋群と母指球を支配していますので、上腕骨顆上部でこの神経が麻痺すると、
手は猿手=ape hand状に変形をきたします。

正中神経麻痺では、母指球、親指の付け根のふくらみの萎縮がおきます。
そのため見た目が猿の手のように見え、物がつかめなくなります。
母指球が萎縮するので、親指と人差し指でOKサインをしても親指と手の掌が同一平面になり、
○ではなく、涙のしずくに似た形となります。
親指〜中指の屈曲障害、祈るように指を組んでも、人差し指・中指が曲がりません。
前腕回内運動が不能となり、肘を直角に曲げた状態で肘と前腕を固定し、手の掌を裏向きに返すことができなくなります。
回内筋近位端部で正中神経が絞扼された場合は、前腕屈側近位部に疼痛が出現します。
前骨間部の神経麻痺は母指・示指・中指の末節の屈曲障害、知覚鈍麻、神経痛性筋萎縮症が認められます。

上記の症状を参考にし、Tinel徴候などのテストに加え、誘発筋電図も有効な検査です。
Tinel徴候とは、神経の障害のある部位を叩打すると、その部位より末梢に放散痛が現れることです。

基本的には、以下で説明する手根管症候群の治療と同じです。
高位正中神経障害は、何もしないで数ヵ月で軽快する場合がありますが、
保存的治療で治らないときや麻痺が残ってしまったときは、麻痺した腱に、腱移植を実施、機能回復を図ります。

前骨間神経麻痺 (ぜんこつかんしんけいまひ)

前骨間神経は、肘部で正中神経から分岐したもので、親指と人差し指の第1関節を動かす筋肉を支配しています。
この部位で損傷を受けると、傷病名は、前骨間神経麻痺と記載されています。

前骨間神経麻痺では、親指と人差し指の第1関節の屈曲ができなくなります。
親指と人差し指で○を作ると、親指と人差し指の第1関節が過伸展となり、○ではなく、涙のしずくに似た形となります。
前骨間神経麻痺は、涙のしずくサインと、感覚障害のないことで診断できます。
確定診断には、針筋電図検査、MRI検査などが必要となります。

正中神経は、手根関節、手首の関節の手のひら側のくぼみの辺りに存在する手根管靭帯などで形成された、
手根管と呼ばれるトンネルを通り、支配する指に枝分かれします。
手根管症候群とは、手根管が障害されたことによる正中神経麻痺です。
手根管症候群の原因は種々ありますが、交通事故では、
橈骨遠位端骨折、特にコーレス骨折、月状骨脱臼等により発症しています。
フォルクマン拘縮でも、手根管症候群を発症しています。
示指・中指を中心に痺れ、痛みが出てくるのが特徴で、親指・環指にもおよぶことがあります。
痺れや痛みは就寝後、明け方に出てくることが多く、手首を振ると少し楽になります。
親指の付け根の母指球が痩せ始め、これらの指を使って細かい作業ができなくなり、OKサインもできなくなります。
手の掌の関節部をゴムハンマーで叩くと示指・中指に痺れ、痛みが響きます。
これを、チネルサイン陽性、チネル徴候を示すと言います。
詳細は、正中神経麻痺で説明をしていますが、手は、猿手変形を示します。


ファレンテスト

両手を上図のような状態で約1分保つと、手根管症候群の場合、正中神経領域に痺れや疼痛を生じます。
このテストをファレンテストと言います。

正中神経が手首のところにある手根管というトンネルの中で圧迫されて起こる神経障害で、
神経伝導速度や筋電図検査が実施され確定診断が行われます。
軽度のものは保存療法が中心となっています。
手首の安静を保つことが重要で、手首に夜間、装具を装用させ、固定します。
痛みが強い場合は手根管部にステロイド注射が行われます。

保存療法で改善がみられないケース、母指球の筋萎縮が進行する場合は手根管開放術の適用ですが、
この手術は局所麻酔下で実施されますので入院の必要はありません。

術後は3週間程度のギプス固定を実施し、手首の安静を保ちます。
最近では、関節鏡下にオペが実施されており、治療期間も短くなっています。

手根管症候群の症状に親指、人差し指、中指腹の知覚異常を説明していますが、
親指・人差し指の知覚は、生活の上で重要な働きが認められ、これをカバーするために、
小指の神経と皮膚を親指に移植、神経血管柄付き島状皮膚移植がなされることもあります。

正中神経麻痺・前骨間神経麻痺・手根管症候群における後遺障害のキモ?

1)正中神経は、手の鋭敏な感覚と巧緻性をコントロールしています。
正中神経は、親指〜環指母指側1/2までの、手のひら側の感覚を支配し、
前腕部では前腕の回内や手関節、手指の屈曲、そして母指球筋を支配しています。
肘の少し上で正中神経と分かれる前骨間神経は母指の第1関節の屈曲と示指の第1関節の屈曲をする筋肉などを
支配しているのですが、皮膚の感覚には影響力がありません。

2)正中神経が、肘の部分で切断・挫滅すると、母指球筋=親指の付け根の筋肉が萎縮し、
手は猿手変形を示し、細かな手作業はできなくなります。
手関節と小指を除く4指の屈曲ができなくなり、前腕の回内運動も不能となります。
重度では、手関節や手指に強烈なしびれ、疼痛を発症します。
手関節の機能障害で10級10号、4の手指の用廃で8級4号、併合7級の認定となります。

3)正中神経が、手関節周辺で切断・挫滅すると、母指球筋が萎縮、手は猿手変形を示し、細かな手作業ができなくなります。
小指を除く4指の屈曲ができなくなり、痺れ、知覚障害、疼痛を発症します。
母指対立運動=OKサインも不能となります。
4の手指の用廃で8級4号が認定されることになります。

3)尺骨神経麻痺は、絞扼・圧迫された部位により、肘部症候群、ギヨン管症候群と呼ばれていました。
正中神経麻痺も、上記に同じく、絞扼・圧迫された部位により、前骨間神経麻痺、手根管症候群と呼ばれています。
ややこしいのですが、医学の決まりなので覚えておく必要があります。

4)これまで、私が注目していたのは、正中神経の切断や挫滅でした。
なぜなら、完全な神経麻痺であり、マイクロサージャリーでも、完全治癒が期待できないからです。
ところが、現実は、前骨間部や手根管部で絞扼・圧迫を受けての神経麻痺が大多数なのです。
であれば、事故後の早期に、絞扼・圧迫をオペで排除してやれば、改善が得られるはずです。
では、医療の現場では、どんな対応がなされているのでしょうか?
正中神経麻痺、前骨間神経麻痺、手根管症候群と診断されていることがマレ、
上腕骨顆上骨折、橈・尺骨の骨幹部骨折、手関節の脱臼・骨折、手掌部の開放創などに注目し、
神経麻痺を放置していることが圧倒的に多いのです。

無料相談会で相談がなされるのは、受傷から6カ月以上、1年程度を経過しているのが一般的で、
絞扼・圧迫を受けての神経麻痺は、とっくに重症化し、陳旧化しているのです。
したがって、追加的な治療は二の次で、現治療先で症状固定とし、後遺障害診断を受けています。

この点、尺骨・橈骨神経麻痺と同じで、被害者との出会いで、後遺障害の対応が変わります。


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