11腰椎椎間板ヘルニア
（1）病態
脊椎骨は、頚椎をC、胸椎をTh、腰椎をLと表示します。
腰椎椎間板ヘルニアの好発部位は、L4〜5、L5〜S1で、全体の90％を占めています。
坐骨神経痛の最大の原因が、この腰椎椎間板ヘルニアです。
さて、腰椎椎間板ヘルニアで脊髄が圧迫されていると説明される被害者が多いのですが、脊髄の走行は、L1でとどまり、以降は馬尾神経が走行しています。
腰椎椎間板ヘルニアの場合、ヘルニアが大き過ぎて馬尾全体を圧迫している特殊なケースを除き、脊髄症状ではなく神経根症状となります。
早とちりをすると、主治医に笑われます。 ご注意ください。 |
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（2）症状
私は外傷性ではありませんが、L4/5の椎間板ヘルニアを大切に育てています。
発症したときの痛みは、思い出したくもない辛さです。
畳の上にある座布団一枚を越えることができません。
くしゃみや咳など、しようものなら、腰全体に感電したような痛みが走ります。
姿勢は常に少しの前屈みで、気をつけ！は絶対にできません。
Valleix（バレー）の圧痛点と呼ばれる圧痛が生じます。 |
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ヘルニアが大き過ぎて馬尾全体を圧迫している、馬尾圧迫症候群では、歩くと足が痛くなり、休むと痛みが軽減する間欠性跛行や膀胱直腸障害、下肢麻痺等の馬尾神経症状を呈します。
このケースでは、緊急手術の適用となります。
（3）診断
診断は、バレーサイン、大腿神経や坐骨神経の圧迫をみるＦＮＳテスト、ラセーグテストが実施されます。電気の走る痛みが生じた場合、陽性と記載されます。
頚椎椎間板ヘルニアのケースと同じですが、MRIの撮影、固定術を検討する場合は、ミエログラフィー、つまり脊髄造影が実施されます。
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MRIの画像は、膨張して見えるのを特徴としています。
被害者の多くは、MRI撮影後、主治医から説明を受けるのですが、膨隆所見はヘルニアとは説明されません。
椎間板ヘルニアは、少なくとも突出所見からです。
リップサービスで、膨隆をヘルニアと言ってしまう医師も見られます。
その後、この所見はトーンダウンしますから、被害者も膨隆所見で慌てたり、過剰に心配する必要はありません。
椎間板が突出し、後方の脊髄や左右横方の神経根を圧迫しているケースでは、椎間板ヘルニアと診断がなされますが、圧迫所見が認められても、無症状のものは、ヘルニアとは説明しません。
いつの場合でも、後遺障害は、まず自覚症状が存在、それを裏付ける画像所見や神経学的所見が認められることが認定の要件なのです。
ヘルニアと説明された途端に、後遺障害等級が確定する？は、あり得ません。
（4）治療と後遺障害
馬尾圧迫症候群の激烈な症状が認められる以外は、基本的に保存的療法が採用されます。
安静及び薬物治療が基本となりますが、消炎鎮痛剤、筋弛緩剤が投与、圧迫している神経根に対する負担の軽減を目的としたコルセットの装用が指導されます。
発症初期の疼痛や痺れが軽減した段階で、腰部の牽引やホットパック等の理学療法、腰痛を軽減する体操で腰背筋や腹筋を鍛えます。 |
馬尾圧迫症候群や明らかな筋力の低下、排尿・排便障害に至る脊髄症状等の場合は、被害者の職業や社会生活上の要素を考慮して、積極的に手術による治療が検討されます。
腰椎椎間板ヘルニアに対する手術で最も多く用いられている手術法が、後方法です。
LOVE法とも呼ばれていますが、椎弓の一部を切除し、ヘルニアを摘出します。
ただし、この手術では、後遺障害等級が認定されることはありません。
ヘルニアを摘出後、脊椎の安定性が損なわれる場合は、腸骨の一部を採骨し、その腸骨片を椎体間に移植、後方固定術を行います。
後方固定術が実施された場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号が、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号が認定されます。
椎間板ヘルニアが、事故に起因したものか、ここにポイントがあります。
というのも、交通事故が直接の原因で、椎間板ヘルニアを発症することは稀だからです。
主治医に確認すると決まって、不明と説明、保険屋さんはこれを聞くと支払いをストップ、原因のわからないものには支払えませんという理屈です。
私は以下の4つの条件を満たせば外傷性を証明できると判断しています。
�…粘嵌弔�脱出するほどの外力を受けていること
��MRI上、ヘルニアを示す部位が1ないし2ヵ所であること
��その他の部位に椎間板の変性、膨隆、突出が認められないこと
�ぜ�傷後、比較的早期にヘルニアの部位に合致した神経学的な症候を示していること
傷病名の頭に、外傷性と書く、これに必死になる被害者がいますが、ナンセンスです。
経験則では、35歳前後まで、40歳を超えると、�↓�を立証することができません。 |
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（5）レーザーによる椎間板ヘルニア減圧術＝PLDD
近年、レーザー治療は、医療の広い範囲で利用されています。
ガン細胞はレーザーメスで切除されており、胆管結石、尿路結石もレーザーの照射で細かく打ち砕いています。動脈硬化症では、閉塞した動脈にレーザー照射を行って塞栓を蒸散させ、血管を開通させています。
PLDDは、レーザー照射による組織蒸散を利用した治療法で、入院1日、治療時間は15分。従来の固定術は2週間以上の入院ですから、これと比較すれば、正に画期的です。
椎間板の中央部＝髄核にレーザー光線を照射、髄核の水分を蒸散させると、髄核は熱変性硬化で縮まり凝固します。
椎間板の体積を縮小させることによって減圧する理にかなった治療法ですが、限界もあります。
椎間板が多量の水分を含んでおり、みずみずしいことが前提条件です。
私の椎間板はカサカサ、草加煎餅になっていますので、ここにレーザーを照射しても、真っ黒焦げの煎餅ができあがるだけ、何の効果も得られません。
でも、みずみずしい椎間板の持ち主は、滅多にヘルニアにはならないのです。
レーザー治療後に固定術を受けた友人が2人もいます。
何でも、宣伝通りには進みません。
椎体炎？
レーザー光線を椎間板の髄核に照射して椎間板ヘルニアを消失させるPLDDという手術法がありますが、最近、この手術後に椎体炎を発症するケースが増えています。
知恵袋でご質問の被害者は、髄摘出後の合併症と主治医から説明を受けていますが、化膿性脊椎炎であれば、合併症では全くなく、感染症であり、医療過誤に等しいものです。
抗生剤の投与が中心の保存的療法となりますが、完治に時間がかかり非常に厄介です。
このケースでは、大急ぎで医大系の脊椎・脊髄外来を受診、専門医の精査を受けるべきです。
多くは、椎間板の摘出術、固定術に発展しています。
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胸椎MRIのT2強調画像
黒い椎間板に白い線上の陰影があり、椎間板炎の所見を示しています。 |
胸椎MRI のT1強調画像
椎間板炎の上下の椎体にも炎症変化あり、このT1画像では黒く（低吸収域）なっている |
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83歳の男性が、発熱を伴う強い背部痛を訴えて病院を受診しました。
MRI上、胸椎の椎間板に椎間板炎と思われる異常所見が見つかり、その椎間板炎が上下の椎体に波及したようで椎体炎も起こしており、椎体炎はMRIの造影剤で強く増強されました。
化膿性脊椎炎であり、細菌感染が原因と思われます。
悪化すると重篤になり生命の危険も出てきます。
まず、強力な抗生剤の投与で経過を観察、うまくいけば外科的な処置なしで改善する可能性もあります。
高齢者や糖尿病患者さんなど免疫力の低い方は要注意です。
上記のMRIは化膿性脊椎炎ですが、PLDDに伴ったものではありません。 |
造影したもの脂肪抑制をかけているので、
白くなっているところは炎症の所見 |
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