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交通事故外傷と後遺障害


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下肢の奇形障害

下肢・足趾の後遺障害

 

●下肢の奇形障害

大腿骨および脛骨・腓骨の偽関節

等級

認定基準

7 級 10 号

大腿骨に異常可動性を有する偽関節を残し、硬性補装具を常に必要とするもの、

脛骨に異常可動性を有する偽関節を残し、硬性補装具を常に必要とするもの、

8 級 9 号

脛骨および腓骨に偽関節を残すもので、立位や歩行に時々、硬性補装具を必要とするもの、

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 従来は、大腿骨、あるいは脛骨と腓骨の両方に偽関節を残せば 7 級 10 号、脛骨または腓骨のいずれかに偽関節を残せば 8 級 9 号で、著しい運動障害に特別な意味はないとされていました。

今回の改正では、立位と歩行することが下肢の役割と規定され、著しい運動障害がクローズアップされて、厳しい認定基準となりました。

偽関節とは、長管骨の骨折部の骨癒合が停止して、異常可動域を示しているものです。

医師は、長管骨の一部が癒合していなければ偽関節と説明しますが、 Nliro 調査事務所では、周囲のすべての骨癒合が不全で、異常可動性が認められて初めて認定となります。

従来は、大腿骨、あるいは脛骨と腓骨の両方に偽関節を残せば 7 級 10 号、脛骨または腓骨のいずれかに偽関節を残せば 8 級 9 号で、著しい運動障害に特別な意味はないとされていました。
今回の改正では、立位と歩行することが下肢の役割と規定され、著しい運動障害がクローズアップされて、厳しい認定基準となりました。

偽関節とは、長管骨の骨折部の骨癒合が停止して、異常可動域を示しているものです。
医師は、長管骨の一部が癒合していなければ偽関節と説明しますが、 Nliro 調査事務所では、周囲のすべての骨癒合が不全で、異常可動性が認められて初めて認定となります。

偽関節により、立位と歩行機能を喪失し、硬性補装具なくしては、立位の保持や歩行が困難になった状況が、著しい運動障害に該当するとの考えが明らかにされました。

脛骨または腓骨の偽関節

等級

認定基準

8 級 9 号

脛骨に偽関節を残し、立位や歩行に時々、硬性補装具を必要とするもの、

12 級 8 号

腓骨に偽関節を残すもの、



脛骨または腓骨のいずれかに偽関節を残した場合を説明します。

脛骨の骨癒合を優先させる必要から、腓骨の一部を骨採取、脛骨に骨移植する治療が実施されることがあります。

この場合、腓骨は偽関節となり、日常に何ら支障がなくとも 8 級が認められる?美味しい経験をしてきましたが、今後は、 長管骨の変形として 12 級 8 号が認められます。

術後の MRSA 感染による骨髄炎等の影響により、下腿骨の偽関節が想定されるのですが、イリザロフやアルビジア・ネイル等の脚延長術が進化し大胆な骨切りによる根治術が可能となっており、 現在では、偽関節そのものが大幅に減少しています。

上記の治療では、東京大学医学部付属病院 整形外科 が最先端で、リードしています。 

黒川高秀名誉教授、中村耕三教授を中心に手術例も 500 例を超えており、骨延長が教室の中心的なテーマとなっています。


イリザロフ式創外固定

等級認定基準で説明する硬性補装具について説明を加えます。

Nliro 調査事務所の考える硬性補装具とは、金属の支柱の入ったソラスターブレースのことで、代表的なメーカー名はドン・ジョイです。

膝関節を固定していても、サポーターの類は硬性補装具とは説明しません。 

この点、ご注意ください。


ドン・ジョイ

大腿骨および脛骨・腓骨の偽関節

等級

認定基準

7 級 10 号

大腿骨に異常可動性を有する偽関節を残し、硬性補装具を常に必要とするもの、

脛骨に異常可動性を有する偽関節を残し、硬性補装具を常に必要とするもの、

8 級 9 号

脛骨および腓骨に偽関節を残すもので、立位や歩行に時々、硬性補装具を必要とするもの、

脛骨または腓骨の偽関節

等級

認定基準

8 級 9 号

脛骨に偽関節を残し、立位や歩行に時々、硬性補装具を必要とするもの、

12 級 8 号

腓骨に偽関節を残すもの、


大腿骨または脛骨の遠位端部

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨または腓骨の遠位端部、つまり骨端部の偽関節は、長管骨に奇形を残すものとして、 12 級 8 号が認められる、

 下肢の長管骨の変形障害

長管骨の変形

等級

認定基準

12 級 8 号

165 °以上に彎曲しての表現が、 15 °以上屈曲してに変更されました。
正常な状態が 180 °ですから、 165 °とは、 15 °以上の屈曲変形となります。
HP では、従来から、そのように説明していました。


従来は、大腿骨に変形を残すもの、脛骨に変形を残すものを、長管骨の変形として 12 級 8 号が認定されていました。

その変形の程度は、 165 °以上に彎曲して不正癒合したもので、外部から確認できるものとなっていました。

正常が 180 °ですから、 165 °は実質 15 °の変形です。

長管骨の変形癒合については、 165 °以上の彎曲が、 15 °以上の屈曲変形と説明、表現が分かりやすく変更されました。

長管骨の回旋変形癒合

長管骨の回旋変形癒合

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨が外旋で 45 °以上、内旋で 30 °以上の回旋変形癒合したもの、

外旋変形癒合の場合は、股関節の最大内旋位が 0 °、内旋変形癒合の場合は、股関節の最大外旋位が 15 °以下であること、
変形癒合が XP 撮影で確認できることが、変形癒合の条件となる、

12 級 8 号

脛骨・腓骨の回旋変形癒合

これは、 15 °以上の屈曲変形で認められ、従来と変わりませんが、近年の医療技術で発生することは稀です。

新たに回旋変形癒合と骨端部の欠損、骨端部を除く骨の直径部の減少が、認定基準として組み入れられました。 
しかし、現在の医療水準では、ほとんど発生しません。
よしんば、変形が認められたとしても、専門医の手術で改善が可能です。 

コラム 医師の器量と度量?

余談ですが、 20 年以上も前、京都の救急病院で大腿骨骨幹部骨折の手術を受けた高校生の足が 20 °以上の外旋変形となりました。

確かに 3 ヵ所以上の粉砕骨折で固定の難しい手術ではありましたが、父親が主治医に対して外旋変形を指摘して質問したところ、「男の子だから、迫力が出るように少し外に向けてくっつけた?」と実に傲慢な説明です。

頭にきた父親は、この医師を医療過誤で訴えたのです。

裁判で、この主治医は、手術による固定が困難な骨折で、やむを得ず外旋癒合したものと、一転真面目な反論を行ったのですが、証人で出廷した父親は、「先生は、男の子だから、迫力が出るように少し外に向けてくっつけた? 私にそう説明したではないか!」この一点張りです。

結局、この一言が心証形成となり、医療過誤が確定、勝訴となりました。
その後、このヤブ医者は、心因性のウツを発症、病院を畳んで、どうしたことか、オランダに逃げました。
5 年ほどたって、ビルの中にショボイ整形外科を開院、診療活動を再開、当然、閑古鳥が、カーと鳴いています。

大阪赤十字病院では、先天性股関節脱臼の矯正手術で右と左を間違えて切開する事件が発生しました。 
このときの主治医は、大庭整形外科部長だったのですが、手術着のまま外来に出向き、両親に対して、「申し訳ありません、左右を取り違えてメスを入れてしまいました。もしお許しをいただけるのであれば、このまま手術を続けたい、いかがでしょうか?」と土下座をされたのです。 

手術の前にマーキングをしたのはスタッフですから、すべての責任が部長?ではありません。 
両親は驚き、同時に感動し、「先生、お手を上げてください、そして手術は予定通りお願いします!」と、逆に土下座をする有様でした。もちろん、医療過誤に発展することもありません。 
人間としての器量と度量の差が、この違いとなりました。

ぢ臑楾又は脛骨・腓骨の遠位端部の欠損

大腿骨または脛骨・腓骨の遠位端部の欠損

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨・脛骨の骨端部がほとんど欠損したもの、

大腿骨、脛骨の骨端部の欠損により、関節の機能障害または下肢の短縮が生じた場合は、長管骨の変形、関節jの機能障害および下肢短縮の内、いずれか上位の等級で認定する、

大腿骨または脛骨の直径の減少

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨または脛骨の直径が 3 分の 1 以上減少したもの、

ただし、骨端部の直径は考慮しない、

 

長管骨の変形

等級

認定基準

12 級 8 号

165 °以上に彎曲しての表現が、 15 °以上屈曲してに、変更されました。

正常な状態が 180 °ですから、 165 °とは、 15 °以上の屈曲変形となります。
HP では、従来から、そのように説明しています。

長管骨の回旋変形癒合

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨が外旋で 45 °以上、内旋で 30 °以上の回旋変形癒合したもの、

外旋変形癒合の場合は、股関節の最大内旋位が 0 °、内旋変形癒合の場合は、股関節の最大外旋位が 15 °以下であること、変形癒合が XP 撮影で確認できることが、変形癒合の条件となる、

12 級 8 号

脛骨・腓骨の回旋変形癒合これは、 15 °以上の屈曲変形で認められ、従来と変わりませんが、近年の医療技術で発生することは稀です。

大腿骨または脛骨・腓骨の遠位端部の欠損

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨・脛骨の骨端部が殆ど欠損したもの、

大腿骨、脛骨の骨端部の欠損により、関節の機能障害または下肢の短縮が生じた場合は、長管骨の変形、関節jの機能障害および下肢短縮のうち、いずれか上位の等級で認定する、

大腿骨または脛骨の直径の減少

等級

認定基準

12 級 8 号

大腿骨または脛骨の直径が 3 分の 1 以上減少したもの、
但し、骨端部の直径は考慮しない、

ゲ嫉茲隆慇瓩某郵骨頭や人工関節が置換された場合

下肢の人工骨頭・人工関節置換術がなされた場合、

等級

認定基準

8 級 6 号

人工骨頭または人工関節を挿入置換し、かつ、当該関節の可動域角度が健側の 2 分の 1 以下に制限されたもの、

10 級 10 号

人工骨頭または人工関節を挿入置換したもの、



従来は、人工骨頭や人工関節に置換したものは、すべて関節の用を廃したものとして 8 級が認定されていました。 

昭和 50 年当時は、人工関節の材質としてポリエチレンが使用されており、短期間での摩耗や、置換後の骨との緩みが問題となっていましたが、近年、材質は超高分子量ポリエチレン、骨頭についてはセラミックが普及し、耐久性が 10 〜 20 年と報告されているところから、関節の用を廃するについては、見直しがなされたのです。

人工関節の場合、脱臼予防の観点から関節の可動域には一定の制限が指導されます。 

しかしながら、関節の可動域が 2 分の 1 以下の制限となることは、通常、考えられません。これまでは無条件で 8 級の用廃でしたが、今後は、ほぼ 100 %の被害者について、 10 級に格下げになるとの理解が必要です。

将来、人工骨頭や人工関節の再置換術が必要となった際は、労災保険は再発申請で認めていますが、この点に変更はありません。

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下肢の短縮障害による後遺障害等級

8 級 5 号

1 下肢を 5 儖幣綯蚕未靴燭發痢

10 級 8 号

1 下肢を 3cm 以上短縮したもの、

13 級 8 号

1 下肢を 1cm 以上短縮したもの、

1 下肢を 5 儖幣綯蚕未靴燭發里 8 級 5 号、 3cm 以上短縮したものは 10 級 8 号、 1cm 以上短縮したものは 13 級 8 号が認定されています。 Nliro 調査事務所の規程では、上前腸骨棘と下腿内果下端の間の長さを測定、健側と比較して算出すると説明されていますが、誤差が大きく生じる可能性が考えられます。

私はロール・フィルムを使用して、下腿骨の全長を撮影し、計測する方法を薦めております。

これで間違いが生じることは、ありません。

現に、 5 儖幣紊涼蚕未凌柔舛任蓮 Nliro 調査事務所もロール・レントゲンフィルムの提出を求めています。

治療先にこの設備がない場合は、左右の大腿骨の全長、下腿骨の全長を個別に XP 撮影、それぞれにメジャーを当てて計測することも可能です。

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下肢の機能障害による後遺障害等級

6 級 7 号

1 下肢の 3 大関節中の 2 関節の用を廃したもの、

関節の完全強直またはこれに近い状態にあるもの、神経麻痺等により自動運動不能またはこれに近い状態にあるもの、動揺関節で労働に支障があり、常時固定装具の装着を絶対に必要とするもの、

10 級 11 号

1 下肢の 3 大関節中の 1 関節の機能に著しい障害を残すもの、

関節の運動可能領域が健側の 2 分の 1 以下に制限されているもの、動揺関節で労働に支障があるが、固定装具の装着を常時必要としない程度のもの、

12 級 7 号

1 下肢の 3 大関節中の 1 関節の機能に障害を残すもの、

関節の運動可能領域が健側の 4 分の 3 以下に制限されたもの、動揺関節で通常の労働には固定装具の装着の必要がなく、重激な労働等に際してのみ必要のある程度のもの、習慣性脱臼及び弾撥膝、


労働に支障があり、常時固定装具の装着を絶対に必要とする程度のものは、 1 関節の用を廃したものとして 8 級 7 号が認定されます。

労働に多少の支障はあっても、固定装具の装着を常時必要としない程度のものは、 1 関節の機能に著しい障害を残すものとして 10 級 11 号が認定されます。

通常の労働には固定装具の装着の必要性がなく、重激な労働等に際してのみ必要のある程度のものは、 1 関節の機能に障害を残すものとして 12 級 7 号が認定されます。

膝の動揺関節は、 ACL 前十字靱帯、 PCL 後十字靱帯の損傷で発症します。
MCL 内側側副靱帯の損傷だけに止まるものは、後遺障害の対象になりません。

立証は、動揺性をストレス XP 撮影で明らかにします。
ストレス XP 撮影が添付されなければ、動揺関節は、完璧に、無視されます。


■2:下肢の後遺障害等級click!

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