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交通事故外傷と後遺障害


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22.外傷性網膜剥離 (がいしょうせいもうまくはくり)

22.外傷性網膜剥離 (がいしょうせいもうまくはくり)
 


網膜は、モノを見るための重要な役割を担っています。
網膜は、眼の奥にある厚さ約0.1〜0.4mmの薄い膜で、モノを見る重要な部分で、10層に分かれており、内側の9層は神経網膜といい、外側の1層は網膜色素上皮細胞といいます。

神経網膜には光を感じる細胞が並んでいます。
網膜の中で一番重要な部分は、中央にある黄斑部で、黄斑部には、視力や色の識別に関係している細胞があり、網膜はカメラでいうフィルムの役割を果たしています。

モノを見るとき、光は角膜を通って瞳孔から眼球内に入り、水晶体で屈折されたあと、硝子体を通り、網膜に到達します。
このとき網膜で感じとられた光の刺激が視神経を通り、脳に伝えられ、見えると認識されます。
つまり網膜は、カメラに例えると、フィルムのような役割を果たしているのです。

その網膜が剥がれることを、網膜剥離といいます
交通事故では、強い力が目に加わり、衝撃で網膜が剥離することがあります。

〔嵋譴引っ張られ、裂け目=網膜裂孔ができる、
⇔け目から水、液化した硝子体が流入し、網膜が剥がれる、

網膜色素上皮細胞と神経網膜の接着は弱く、交通事故外傷の衝撃で、神経網膜が網膜色素上皮細胞からはがれて、硝子体の中に浮き上がってしまうことがあります。
これが、網膜剥離で、裂孔原性網膜剥離と呼ばれる網膜に裂孔=裂け目を伴うものが一般的です。
外傷性網膜剥離も、裂孔原性網膜剥離の1つです。

※裂孔原性網膜剥離 (れっこうげんせいもうまくはくり)
交通事故外傷とは、関係ありませんが、硝子体は、高齢者となると、液化硝子体と呼ばれる水の部分ができて、眼球の動きと共に、硝子体が眼球内で揺れ動くようになります。
硝子体と網膜が癒着していると、眼球の動きで網膜が引っ張られ、裂孔ができてしまいます。
その裂孔から、液化硝子体が網膜下に入り込むと、網膜は剥がれるのですが、これを裂孔原性網膜剥離といいます。

症状は、以下の4つが代表的です。
々い点やゴミのようなものが見える飛蚊症、
見ているモノの一部が見えない視野欠損、


正常            視野欠損

4磴涼罎如▲團ピカと光って見える光視症、
じたいモノが、ハッキリ見えない視力低下、

点服薬で瞳孔を開き、眼底の様子を調べる眼底検査が行われます。
硝子体出血などで眼底が見えないときには、超音波検査を行います。
視野検査で、見えない部分の位置を調べます。

外傷性網膜剥離では、オペが選択されています。
〔嵋譴卜け目ができたときは、裂け目の周囲をレーザー光で塞ぐ、光凝固術、
液化した硝子体が裂け目に入り込み、網膜が剥がれたときは、元に戻す網膜復位術、
L嵋譴卜け目ができ、硝子体に出血のときは、出血による濁った硝子体を除去する硝子体手術、
これらの3種類のオペが実施されています。

光凝固術では、入院の必要はなく通院で対応されます。
網膜復位術、硝子体手術では、10日間程度の入院が必要となります。
事務や管理職では、術後1カ月、運転手や重労働では、2カ月で就労復帰が可能です。
日常生活でも、術後1カ月は、重量物を持つことや、走行、車の運転は控えます。

※光視症
眼に光が当たっていないのに、キラキラ、チカチカとした光の点滅を感じたり、暗い部屋で突然稲妻のような光が見える症状を光視症といいます。
飛蚊症と同じく、外傷性網膜剥離を原因として発症しています。

※後部硝子体剥離
交通事故とは関係ありません。
子どもでは、硝子体が眼球の中に満杯で詰まっていて、網膜との問に、隙間がありません。
ところが、高齢者となると、硝子体が液状に変化し、網膜から浮き上かってしまうことがあり、これを後部硝子体剥離といいます。
後部硝子体剥離の発症では、網膜と硝子体の間に癒着があると、硝子体が網膜を引っ張ります。
このとき、光が走るように見え、癒着が取れると、光が走らなくなります。
後部硝子体剥離自体は、正常な現象ですが、癒着が強いときは、硝子体が網膜を強く引っ張り、網膜剥離を起こすことがあります。

外傷性網膜剥離における後遺障害のキモ?

外傷性網膜剥離の予後は、オペを受けたときでも、芳しくありません。
特に、剥離が大きく、中心におよんでいるときは、オペが成功しても、高い確率で、視力の低下、視野欠損、飛蚊症や光視症、モノが歪んで見える変視症を残すことが予想されます。

1)視力が低下したときは、
眼の直接の外傷による視力障害は、前眼部・中間透光体・眼底部の検査で立証します。


スリット検査   直像鏡

前眼部と中間透光体の異常は、スリット検査で調べます。
眼底部の異常は、直像鏡で検査します。

視力検査は先ず、オートレフで裸眼の正確な状態を検査します。
例えば、水晶体に外傷性の異常があれば、エラーで表示されるのです。
その後、万国式試視力検査で裸眼視力と矯正視力を計測します。


オートレフ

前眼部・中間透光体・眼底部に器質的損傷が認められるとき、つまり、眼の直接の外傷は、先の検査結果を添付すれば後遺障害診断は完了します。

2)視野の欠損、変視を残すときは、
眼で見た情報は、網膜から大脳の視中枢に伝達されるのですが、右目で捉えた実像と、左眼で捉えた実像は、左右の視神経は、実は、途中で半交差しています。
これにより、左右の目で感知された情報を脳内で合体させ、モノを立体的に見ることができるのです。 
この視覚伝達路に損傷を受けると、視力や視野に異常が出現することになります。

受傷後、見ようとする部分が見えにくい、目前や周りが見え難い自覚症状から、気付くことが多いのですが、視野とは、眼前の1点を見つめているときに、同時に見ることのできる外界の広さのことで、半盲症、視野狭窄、視野変状について後遺障害等級の認定が行われています。

上60

上外75

外95

外下80

下70

下内60

内60

内上60

計560

右眼

左眼

上図と表は、日本人の正常な視野の平均値を説明しています。
8方向の角度の正常値は合計で560°となります。
この合計値が60%以下、つまり336°以下となったときは、視野狭窄と認められます。 
両眼に半盲症、視野狭窄または視野変状を残すものは、9級3号が認定されています。
1眼に半盲症、視野狭窄または視野変状を残すものは、13級3号が認定されています。

ゴールドマン視野計

いずれも、ゴールドマン視野計検査により、立証します。
そして、正常視野の60%以下になったものを視野狭窄といいます。

3)半盲症を残すときは、
視覚伝達路が視神経交叉、またはその後方で損傷すると、注視点を境に、両眼の視野の左半分や右半分を欠損し、両眼視野の4分の1を欠損するものも半盲症といいます。

※同名半盲
 ̄βθ礁奸[彰磴痢△修譴召豈βΔ了詭遒欠損します。
∈限θ礁奸[彰磴痢△修譴召貂限Δ了詭遒欠損します。

※異名半盲
ー側半盲 両眼の、それぞれ耳側、右眼は右、左眼は左が欠損します。
鼻側半盲 両眼の、それぞれ鼻側、右眼は左、左眼は右が欠損します。

※水平半盲 
視野の上半分、または下半分が欠損します。


4)視野変状を残すもの、
視野変状には、半盲症、視野の欠損、視野狭窄、および暗点が含まれていますが、半盲症と視野狭窄については、等級表に定められています。 ここでは、視野欠損と暗点について説明します。

視野欠損とは不規則な欠損を、暗点とは盲点以外の視野にできる島状の欠損をいいます。 後遺障害の対象は盲点以外の絶対暗点となります。

上図は、ゴールドマン視野計で測定された正常な右目の視野です。
耳側に100°鼻側に60°上側に50°下側に75°見えており、正常な視野が確保されています。
等高線は、イソプターといい、視標ごとの感度の限界を示しており、光が小さく弱くなるほど、イソプターは小さくなり、小さいイソプター内にある中心が最も感度が高いところです。

暗点とは、視野の中で部分的に見えないスポットのことです。
中心より耳側15°にある青い丸は、暗点=マリオット盲点で、誰にでもある、見えないスポットです。
目の奥、網膜にある視神経乳頭部分が、視野検査を行うとマリオット盲点として検出されます。
視神経乳頭は、網膜に写った像を脳に伝えるための視神経が束になって眼から脳へと向かう入り口であり、そこには、視細胞が存在していません。 マリオット盲点=絶対暗点は、一番強い光も感知できない部分です。
日常生活では、左右の眼が補い合い、片目で見るときでも、脳が補正するので、マリオット盲点を感じることはありません。
暗点は、全く見えない絶対暗点と、不鮮明に見える比較暗点に分けられますが、比較暗点は、後遺障害の認定対象ではありません。

管状視野、螺旋状視野等の機能的視野障害は、医学的に証明できないこと、回復困難な障害ではないところから、後遺障害として評価されません。

ここでいう暗点とは、絶対暗点=マリオネット盲点以外で、外傷により欠損を生じたものです。
視野の中心に現れる暗点を中心暗点、盲点と中心暗点が連結したものを盲点中心暗点、注視点の付近にある暗点を副中心暗点といい、円形や類円の形をしています。
中心部と周辺部の視野が残っていて、その中間に輪状の視野欠損がみられるものを輪状暗点といい、いずれも、網膜の出血、脈絡網膜炎、中心性漿液性脈絡網膜症などで出現するものです。

フリッカー検査

ゴールドマン視野計の他に、フリッカー検査があります。
フリッカー検査は、視神経障害の診断に有効な力を発揮します。

フリッカー検査の正常値は40〜50c/sです。
検査値が26〜34c/sであれば、再検査が必要となります。 
前後3回の検査を受け、数値の最も低いものを記載します。
25c/s以下であれば著しい低下となり視野狭窄で後遺障害の認定対象となります。


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