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交通事故外傷と後遺障害


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20.肺血栓塞栓、肺脂肪塞栓 (はいけっせんそくせん、はいしぼうそくせん)

肺血栓塞栓、肺脂肪塞栓 (はいけっせんそくせん、はいしぼうそくせん)
 

心臓から肺へ血液を運ぶ血管である肺動脈に、血液や脂肪の塊、あるいは空気などが詰まり、
肺動脈の流れが悪くなる、閉塞してしまうことを肺塞栓症と呼んでいます。
血栓が原因では、血栓塞栓、脂肪では脂肪塞栓、空気では空気塞栓と呼ばれています。
これらの中では、肺血栓塞栓症が最多となっていますが、交通事故で発症することは稀です。

次に多いのは、交通事故や外傷などで、下腿骨を骨折したとき、骨髄にある脂肪が血液の中に入り、
静脈を通って肺に詰まる脂肪塞栓で、複数例を経験しています。

余談ですが、最後の空気塞栓は、疾患ではなく、自殺目的です。
静脈に空気を注射すると、その空気は泡となり、血管の中を流れ、最後は肺で詰まるのです。
知り合いの心臓外科医は、七転八倒の苦しみであり、自殺の中では、最悪の選択と言っています。

肺血栓梗塞は、塞栓により、肺組織への血流が途絶え、その部位から先の肺が壊死するものです。
代表的には、下肢の静脈内でできた血栓が肺に詰まるエコノミークラス症候群です。

飛行機を利用する海外旅行では、座ったまま、長時間同じ姿勢で過ごすことが多く、
下肢の深部静脈内に鬱血が生じ、この血流の停滞で、血液が固まり、血栓ができることが予想されます。
目的地に到着、飛行機から降りようと立ち上がり、歩き始めたときに、
血栓が血液の流れに乗って移動し、肺動脈を閉塞するのです。

長時間の座位を続けるのではなく、ときどき、下肢の屈伸運動をする、
脱水にならないように水分を十分に補給することが、予防になります。

肺脂肪塞栓

骨折の合併症の中で、最も重篤なものです。
骨折により損傷した骨髄中の脂肪滴が、破綻静脈内に入り、脂肪滴が静脈を通じて大量に全身に循環した結果、
肺や脳などに脂肪による塞栓が生じると、重篤な呼吸・神経麻痺を起こします。

多発外傷>骨盤骨折>大腿骨骨折>𦙾骨骨折の順で発症の可能性が高く、
上腕骨骨折、頭蓋骨々折、胸骨々折や肋骨々折では、全くと言っていいほど報告がありません。

骨折と脂肪塞栓の因果関係について、外傷後の骨折の結果、
体内の脂肪代謝が変化し脂肪塞栓を引き起こしているのではないか? 
そんな学説もあり、現在も、原因は特定されていません。

通常は受傷後、12〜48時間の潜伏期を経て発症、多くは発熱、頻脈、発汗が初症状で、
過半数の症例に前胸部や結膜に点状出血=赤いポツポツが見られます。
肺に塞栓が生じたときは、胸痛、頻呼吸、呼吸困難の症状を訴え、
低酸素脳症に発展したときは、意識障害を起こします。
詰まった脂肪が大きく、太い血管に詰まったときは、ショック状態で死に至ります。

余談ですが、歌手のフランク永井さんは交通事故ではありませんが、
この低酸素脳症で歌手復帰ができないまま、お亡くなりになりました。

呼吸症状のために急速なヘモグロビンの低下を招き、
動脈血ガス分析=動脈中の二酸化炭素や酸素量を調べる検査では、70Hg以下の低酸素血症を示します。

肺に塞栓が認められるケースでは、肺のXPで、
両肺野に特有の snow storm =吹雪様の陰影が見られ、脳内に塞栓が生じたときは、MRIで、
急性期には点状出血に一致してT2強調で白質に散在する高信号域の小病巣がみられます。

突然の胸痛や呼吸困難では、まず心電図と胸部X線検査、血液検査が行われます。
次に、血液ガス分析で低酸素、心臓超音波検査で右心不全を認めれば本症が疑われ、
造影CTによって、肺動脈内の塞栓を確認すれば、確定診断となります。

確立した治療法はなく、呼吸循環管理などの対処療法が主体で、ステロイドの大量投与が行われています。

※ステロイド
ステロイドとは、両方の腎臓の上端にある副腎から作られる副腎皮質ホルモンの1つです。
ステロイドホルモンを投与すると、体内の炎症を抑えたり、体の免疫力を抑制したりする作用があり、
さまざまな疾患の治療に使われています。

肺脂肪塞栓では、ステロイドの大量投与により、肺毛細血管塞栓により生じた浮腫を改善すること、
細胞障害を阻止し、栓子の融解による局所の炎症を阻止することで肺血流を改善させる効果が報告されています。

※ステロイドの副作用=ステロイド離脱症候群
ステロイドホルモンは、2.5〜5mg程度が生理的に分泌されていますが、それ以上の量を長期に内服したときは、
副腎皮質からのステロイドホルモンが分泌されなくなります。
急にステロイド薬の内服を停止すると、体内のステロイドホルモンが不足し、
倦怠感、吐き気、頭痛、血圧低下などを発症することが報告されています。

肺脂肪塞栓における後遺障害のキモ?

1)頭部外傷 高次脳機能障害認定の3要件?
‘部外傷後の意識障害、もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が存在すること、
頭部外傷を示す以下の傷病名が診断されていること、
上記の傷病名が、画像で確認できること、

そして、△瞭部外傷の傷病名には、脳挫傷、急性硬膜外血腫、びまん性軸索損傷、急性硬膜下血腫、
びまん性脳損傷、外傷性くも膜下出血、外傷性脳室出血、
低酸素脳症と記載されています。
この低酸素脳症が、肺脂肪塞栓、脳脂肪塞栓に合併する後遺障害、高次脳機能障害となります。

2)肺脂肪塞栓、
脳脂肪塞栓は、全例、入院中に発症しています。
発症率は、長管骨単純骨折の0.5〜3%ですが、大腿骨々折に限定すれば33%、
そして、死亡率は5〜15%と報告されています。

ネットでは、14歳男児の右𦙾骨開放骨折後の脂肪塞栓症候群が報告されています。
右脛骨開放骨折に対しては、全身麻酔下に徒手整復が実施されました。
麻酔を終了して2時間の経過で発熱、軽度の意識障害が認められたのですが、
直後から、急激に呼吸状態が悪化、意識障害と両側肺野の線状陰影が認められたことから、
電撃型脂肪塞栓と診断され、人工呼吸管理を含む集中治療が実施され、
後遺障害を残すことなく治癒、めでたし、めでたしの結果が得られています。

3)酸素供給が停止すると、大脳で8分、小脳で13分、延髄・脊髄では45〜60分を経過すれば、
組織は死滅し、生命を失います。
つまり、8分以内に呼吸が確保されないと、低酸素脳症による高次脳機能障害を合併するのです。
入院中であり、早期に発見されても、8〜10分以内の対応は簡単なことではありません。

私の経験則ですが、20歳、男性、勤務を終え、会社の寮に原付単車を運転して戻る途中の交通事故で、
現場近くの救急病院に搬送され、傷病名は、右𦙾・腓骨開放性複雑骨折でした。
オペから2日目に、治療先で面談したのですが、普通に、会話ができる状態でした。
しかし、術後3日目に胸苦しさを訴え、直後に、意識を消失しました。
直後、気管切開を行われ、救命治療が実施されたのですが、意識を回復するのに40日を要しました。

この被害者は呼吸停止による脳内の酸素不足により、致命的な脳損傷を合併し、
その後の治療にもかかわらず、高次脳機能障害として3級3号の後遺障害等級が認定されました。

脂肪塞栓では、当初の傷病名からは予測できない急変で、生死に関わる事態を迎えるのです。
現在のところ、これを防止する有効な手立てはありません。

4)本件の後遺障害の立証は、高次脳機能障害に同じです。
症状固定は、受傷から1年後で、的確な神経心理学的検査で、
日常生活、社会生活の支障を丁寧に立証していかなければなりません。
詳細は、頭部外傷後の高次脳機能障害のところで解説をしています。


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