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交通事故外傷と後遺障害


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6.外傷性鼓膜穿孔 (こまくせんこう)

6.外傷性鼓膜穿孔 (こまくせんこう)

 

外耳道の外傷には、耳かきなどで外耳道を傷つける、
虫や小石などの異物が外耳道に入ることで発症していますが、
消毒をして抗菌性の軟膏を塗布しておけば、後遺症を残すことなく、治癒しています。

中耳の外傷は、
仝殍貔孔のみのもの、
⊆小骨の損傷を伴うもの、
アブミ骨の脱臼による外リンパ瘻を伴うもの
以上の3つに大別することができます。

仝殍貔孔のみのもの、
交通事故では、側面の出合い頭衝突による衝撃により、少数例ですが、鼓膜穿孔を発症しています。
鼓膜が破れた瞬間は、騒音と疼痛、外耳出血があり、難聴、耳閉感、耳鳴りなどの症状が出現します。

鼓膜の穿孔は、感染がなければ、1カ月以内で自然に閉鎖するので、保存的に自然治癒を待ちます。

⊆小骨の損傷を伴うもの、
耳小骨とは、鐙骨(あぶみこつ)、砧骨(きぬたこつ)、槌骨(つちこつ)の3つの微少な骨の総称であり、
外部から音として鼓膜に伝わった振動を内耳に伝える働きをしています。

衝撃波により、鼓膜だけでなく耳小骨まで損傷することがあります。
耳小骨連鎖が断裂すると、難聴を発症します。
治療は、まず、抗生物質の投与で炎症を防止し、耳内を清掃して乾燥状態に保ちます。
鼓膜穿孔が陳旧化した後、耳小骨の整復も併せて鼓室形成術の実施が一般的です。

F骨(あぶみこつ)の脱臼による外リンパ瘻を伴うもの
鐙骨(あぶみこつ)の底部が破損、蝸牛窓膜が傷つくと、
内耳の中の液が外に漏出する、外リンパ瘻を発症することがあります。
症状としては、強いめまいや高度な難聴、伝音難聴+感音難聴があります。
治療は、緊急的に入院、外リンパ瘻閉鎖術、手術療法が実施されています。

感染が加わり、慢性中耳炎に移行したときも、入院による鼓室形成術が必要となります。

外傷性鼓膜穿孔における後遺障害のキモ?

1)鼓膜の穿孔にとどまるものは、後遺症を残すことは、ほとんどありません。
鼓膜穿孔に伴い、中耳炎=急性化膿性中耳炎を発症すると、難聴、耳鳴り、耳漏などの症状により、
いつまで経っても、鼓膜の穿孔が塞がらない状況になります。
鼓室形成術で対応されますが、軽度な難聴、耳鳴りの後遺障害を残すことがあります。
耳鳴りの立証は、「1/20耳鳴り」で解説しています。

2)耳小骨離断、ずれなどにより、つち骨、きぬた骨、あぶみ骨の耳小骨連鎖が切断されると、
高度な伝音性難聴が出現、また、耳小骨への衝撃が強いときは、
内耳の損傷や三半規管の震盪などにより、めまいを伴うこともあります。
耳小骨離断、ずれでは、鼓室形成術が行われており、一過性のめまいは、オペで改善しますが、
連鎖の修復が不十分であるときは、難聴の後遺障害を残します。

※難聴の後遺障害等級について

両耳の聴力に関するもの

4級3号

両耳の聴力を全く失ったもの、
平均純音聴力レベルが90dB以上、または80dB以上で、
かつ、最高明瞭度が30%以下のものを説明しています。

6級3号

両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になったもの、
耳に接しなければ大声を解することができないとは、80dB以上、
または50dB〜80dB未満で、かつ最高明瞭度が30%以下のものを説明しています。

6級4号

1耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が40cm以上の距離では
普通の話声を解することができない程度になったもの、
1耳が90dB以上、かつ、他耳が70dB以上のものを説明しています。

7級2号

両耳聴力が40cm以上の距離では、普通の話声を解することができない程度になったもの、
両耳が50dB以上で、かつ、最高明瞭度が50%以下のものを説明しています。

7級3号

1耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が1m以上の距離では
普通の話声を解することができない程度になったもの、
1耳が90dB以上で、かつ、他耳が60dB以上を説明しています。

9級7号

両耳の聴力が1m以上の距離では普通の話し声を解することができない程度になったもの、
両耳が60dB以上、または50dB以上で、かつ、最高明瞭度が70%以下のものを説明しています。

9級8号

1耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、
他耳の聴力が1m以上の距離では普通の話し声を解することが困難である程度になったもの、
1耳が80dB以上で、かつ、他耳が50dB以上を説明しています。

10級5号

両耳の聴力が1m以上の距離では普通の話し声を解することが困難である程度になったもの、
両耳が50dB以上、又は40dB以上で、かつ、最高明瞭度が70%以下のものを説明しています。

11級5号

両耳の聴力が1m以上の距離では小声を解することができない程度になったもの、
両耳が40dB以上のものを説明しています。

1耳の聴力に関するもの

9級9号

1耳の聴力を全く失ったもの、
1耳の聴力を全く失ったものは、90dB以上のものを説明しています。

10級6号

1耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になったもの、
80dB〜90dB未満のものを説明しています。

11級6号

1耳の聴力が40cm以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの、
70dB〜80dB未満、又は、50dB以上で、かつ、最高明瞭度が50%以下のものを説明しています。

14級3号

1耳の聴力が1m以上の距離では小声を解することができない程度になったもの、
40dB〜70dB未満のものを説明しています。

視力では、メガネやコンタクトレンズで矯正された視力で後遺障害等級を認定していますが、
難聴では、裸の聴力で等級が認定されています。
本件の伝音性難聴は、補聴器で矯正することができます。

※難聴を立証する他覚的検査

聴力障害検査

検査の内容

検査機器

純音聴力検査

オージオメーター

語音聴力検査

スピーチオージオメーター

ABR、聴性脳幹反応

ABR

SR、あぶみ骨筋反射

インピーダンスオージオメトリー

―祺残偉聾〆
オージオメーターを使用し、気導聴力検査と骨導聴力検査の2つが実施されます。
気導とは空気中を伝わってきた音、骨導とは焼鳥の軟骨を食べたときにコリコリと感じる音で、
頭蓋骨を伝わってきた音のことです。
耳をふさいで軟骨をかじるとすぐに分かります。

額と耳たぶに電極シールをつけ、ヘッドホンからの音を聞いて検査します。 
検査時間は、30〜40分、検査費用は3割負担で2010円となります。
難聴には伝音性、感音性、これらの2つが重なり合った混合性がありますが、
伝音性は気導聴力検査で、感音性は骨導聴力検査で判定するのです。

聴力はデシベル(dB)で表示します。
500、1000、2000、4000ヘルツ(Hz)のレベルで3回の検査を実施し、2回目、3回目の測定値の平均値を取り、
6分法の計算式で平均純音聴力レベルを求め、認定します。

6分法の計算式とは、
500Hzの音に対する純音聴力レベル⇒A
1000Hz⇒B
2000Hz⇒C
4000Hz⇒D
(A+2B+2C+D)÷6=平均純音聴力レベル
こんなことを覚える必要は、全くありません。

検査に3回出かけること、
検査と検査の間隔は7日程度開けること、
後遺障害等級は、2回目と3回目の平均純音聴力レベルの平均で認定がなされること、
同一ヘルツの検査値に10dB以上の差が認められると、
測定値としては不正確と判断されること、
両耳の聴力障害は、1耳ごとに等級を定めて併合しないこと、

どうして3回なの?
3回の検査で有意差がないことを確認、つまり再現性をチェックしているのです。
これらは、覚えておくと便利です。

語音聴力検査 言葉の聞こえ方と聞き分ける能力を検査します。
言語明瞭、意味不明は、竹下元総理の専売特許でしたが、
「ここでは音は聞こえるが、言葉として聞き取れない?」そんな状況を説明しています。

スピーチオージオメーターを使用し、語音聴取域値検査と語音弁別検査が実施されます。

検査値はヘルツごとに明瞭度で表示され、その最高値を最高明瞭度として採用します。
これらの2つの検査、事実上は4つの検査から求められた数値で、聴力を判断するのです。

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聴力障害の等級は、純音聴力と語音聴力検査の測定結果を基礎に、
両耳では6段階、片耳では4段階の等級が設定されています。
両耳の聴力障害については、障害等級表の両耳の聴力障害で認定、
片耳ごとの等級による併合の扱いは行いません。

※失調・眩暈および平衡機能障害の後遺障害等級

等級

認定基準

3級3号

生命の維持に必要な身の回り処理の動作は可能であるが、高度の失調または平衡機能障害のために終身労務に就くことができないもの、

5級2号

著しい失調又は平衡機能障害のために、労働能力が極めて低下し一般平均人の4分の1程度しか残されていないもの、

7級4号

中程度の失調又は平衡機能障害のために、労働能力が一般平均人の2分の1以下程度に明らかに低下しているもの、

9級10号

一般的な労働能力は残存しているが、眩暈の自覚症状が強く、かつ、他覚的に眼振その他平衡機能検査の結果に明らかな異常所見が認められるもの、

12級13号

労働には通常差し支えがないが、眼振その他平衡機能検査の結果に異常所見が認められるもの、

14級9号

眩暈の自覚症状はあるが、他覚的には眼振その他平衡機能検査の結果に異常所見が認められないもので、単なる故意の誇張でないと医学的に推定されるもの、

※平衡機能障害

人間の身体の平衡機能は、
〇鞍承管や耳石の前庭系、
∋覲亰蓮
I什漾深部知覚系、

以上の3系統から発信された情報を小脳及び中枢神経系が統合して左右のバランスを取り、維持されています。 
平衡機能障害を来す部位は上記の3つの規管以外にも脳幹・脊髄・小脳の中枢神経系が考えられるのです。

教科書によるめまいの分類

…蠏神めまい=末梢性障害・内耳性めまい
周囲がぐるぐる回る、床が傾く、壁が倒れるなど、回転性のめまいが中心的な症状で、
内耳、前庭神経、脳幹の前庭核、これらと密接な関係にある小脳の障害によるものです。
症状の程度が強く、頭位や体位を変えることによって、症状が増悪し、多くは、耳鳴や難聴などの症状を伴います。

非定型性めまい=中枢性障害
末梢性よりも高位の中枢神経系の障害によるもので、
ふらつく、宙に浮いた感じ、目の前が暗くなるなど、身体の不安定感を訴えます。
末梢性めまいとは全く玉で、身体不安定感が主症状で、
症状の程度は軽く、頭位や体位変換により、めまいが増強することはありません。
また他の神経症状を合併することが多いのですが、耳鳴や難聴を伴うことはありません。

※他覚的検査による立証

検査名

実施されるテスト

眼振検査

|躬覺秧狂〆
⊆発眼振検査
F位眼振検査
て位変換眼振検査

迷路刺激検査

_硬抻彪禪〆
Visual suppression検査
2鹽昌彪禪〆
づ典せ彪禪〆
チ按輙業頸筋電位(VEMP)検査

視刺激検査

〇覬親粟眼振検査
追跡眼球運動検査

静的平衡検査

[承喞称検査
Mann検査
C欝喞称検査
そ顛監依標〆

動的体平衡検査

〇惻┯〆
⊇饂検査
B踏検査
な盥垳〆

めまいの検査
立証のための検査は、5項目、19種類がありますが、全ての検査を受ける必要はありません。
まず、医師には、めまいの症状を具体的に、正確に伝えることです。

‘馗亜⊆鳴り、悪心・嘔吐などの随伴症状が、あるか、ないか?
△瓩泙い覆匹了間的経過や持続時間、
めまいが、反復するか、しないか?
さ立したときに、頭頚部の位置を変えるとめまいが生じるか、どうか、その位置は?
これらの自覚症状から、医師が上記の検査を選択します。

 

■7.流行性耳下腺炎?click!

■8.側頭骨骨折 (そくとうこつこっせつ)click!

■9.頭蓋底骨折 (ずがいていこっせつ)click!

■10.騒音性難聴 (そうおんせいなんちょう)click!

■11.音響性外傷 (おんきょうせいげいしょう)click!

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