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交通事故外傷と後遺障害


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9.頭蓋底骨折 (ずがいていこっせつ)

9.頭蓋底骨折 (ずがいていこっせつ)

 
交通事故受傷後のめまい、失調、平衡機能障害、眼では、視力や調整力の低下などの症状ですが、
傷病名が頚椎捻挫であれば、バレ・リュー症候群として、つまり、頚部神経症状として後遺障害が審査されており、
なにを訴えても、多くは、14級9号の選択となるのです。

赤線が、頭蓋底の部分です。

先の症状が後遺障害として審査されるには、頭部外傷を立証しなければなりません。
ここで発生する最大の問題点が、頭蓋底骨折の見落としです。

頭蓋骨の底面である頭蓋底は、ちょうど眼の下に位置して、でこぼこで厚さの違う骨で構成され、
多くの孔が開き、視神経、嗅神経、聴神経、血管が走行している複雑な構造となっています。

交通事故では、眉部の打撲、耳介後部の打撲などで、頭蓋底骨折が発生するのですが、
XPや頭部CTでは骨折の診断が難しいことが多く、最大の診断ポイントは、
髄液漏により頭蓋底骨折と診断されているのが現実です。

髄液漏とは、頭蓋底骨折により、脳脊髄液が漏れ出してくる状態で、
耳からでは髄液耳漏、鼻から漏れ出せば髄液鼻漏と呼ばれています。
髄液が流出する代わりに、空気が頭蓋内に入ると、傷病名は気脳症となり、
CT撮影で気脳症の所見があれば、頭蓋底骨折が診断されています。

頭蓋底骨折では、入院下で安静が指示され、髄膜炎に対する抗生物質の点滴注射、脳神経障害を抑えるため、
ステロイド薬の投与が行われ、骨癒合による漏孔の自然閉鎖を待ちます。
外傷性髄液漏の50〜80%は、3週間以内に自然に止まると言われています。

日本のガイドラインでは、2〜3週間の絶対安静を行っても髄液漏が止まらないとき、
いったんは止まった髄液漏が再発したとき、髄液漏が遅れて発症したときを手術適応の基準としており、
開頭硬膜形成術、断裂した硬膜の縫合閉鎖が実施されています。
私は、1例の経験もしていません。

頭蓋底骨折における後遺障害のキモ?

1)交通事故では、眉の部位や耳介後部の強い打撲などで、頭蓋底骨折が発生しています。
車VS車では側面衝突、バイク、自転車では、転倒時に強く打撲することで予想される骨折です。

しかし、骨折であっても、デコボコで厚みの薄い骨が、パリンと亀裂骨折しているに過ぎません。
したがって、XPや頭部CTでは骨折の診断が難しいことが多く、
今でも、髄液漏を確認して頭蓋底骨折と診断されている現実があります。
そして、髄液漏ですが、大半は、事故現場で、鼻や耳からサラサラした水が流れ出てきた状況で、
その後に漏出することは稀で、長期間、漏出し続けることも、ほとんどありません。
軽度な頭蓋底骨折では、意識障害を伴うことも少なく、骨折痕は2、3カ月も経過すれば閉鎖され、
MRIでの確認も不可能となってしまいます。

救急搬送先で、耳や鼻から髄液漏出が認められたときは、頭蓋底骨折が疑診断され、
直後のターゲットCTにより、骨折が確認できれば、確定診断となります。
CTで気脳症が確認されたときも、頭蓋底骨折と診断されます。

問題となるのは、頭蓋底骨折が見逃されたときです。
経験則では、救急搬送先が整形外科の救急病院であれば、この傷病名の診断は絶望的です。
事故後に、めまい、失調、平衡機能障害、視力低下、調節障害、難聴、耳鳴り、
嗅覚や味覚の脱失症状が見られるときは、被害者やその家族が、頭蓋底骨折を疑わなければなりません。
その立証は、受傷から2、3カ月以内に、眼窩部のターゲットCT撮影を受けることであり、
最新鋭のCT、HRCTによる眼窩部のターゲット撮影であれば、完璧です。

頭蓋底骨折が立証されていれば、めまい、失調、平衡機能障害、視力低下、調節障害、難聴、
耳鳴り、嗅覚や味覚の脱失症状は、その症状により、3〜14級の6段階で正当に評価されます。

2)失敗例?
ー尊櫃砲△辰拭医師の協力が得られない例、
大学生が、バイクを運転して直進中、対向右折車と出合い頭衝突、左方向に飛ばされ転倒しました。
救急搬送された治療先で、XP、CT撮影を受け、診断書には、左鎖骨遠位端骨折、左橈骨遠位端骨折、
頭部打撲などの傷病名が記載されています。
左鎖骨は保存療法で、左橈骨遠位端骨折に対しては、オペによりプレート固定が行われました。
本人の訴えは、左鎖骨および左手関節の痛み、強いめまい、耳鳴り、難聴です。

めまい、耳鳴り、難聴などの症状から、頭蓋底骨折を疑診した家族は、
眼窩部のターゲットCT撮影をお願いしたのですが、医師はその必要はないとして拒絶、そのままとなりました。

医師は、診断権を有する、プライドの高い人達です。
素人の患者側から、治療上の指図を行えば、大きく嫌われ、拒絶されることが普通なのです。

米つきバッタの如く、低姿勢でお願いすることになりますが、意味が通じないこともあります。
我田引水で恐縮ですが、こんなときは、日常的に医師と面談を繰り返し、
治療先のネットワークを確保している専門家、チーム110のコーディネートが頼りになります。
先の例では、高次脳機能障害の立証で、日頃から交流のある治療先と医師を紹介、
その治療先に同行して、HRCTによる眼窩部のターゲット撮影を受け、頭蓋底骨折を立証しました。

⊇蘓任亮N点茲覇蓋底骨折が見逃され、時間が経過したもの、
過去には、受傷から8カ月を経過するも、眼窩部のターゲットCTで頭蓋底骨折を立証できたことがありますが、
大きな亀裂骨折であったことと、高名な脳神経外科医に恵まれたことで得られた奇跡に等しいもので、
それ以外では、全てで、立証に失敗しています。
CTの解像度や性能は飛躍的に上がっていますが、それでも、4カ月以上を経過したものでは、
立証が困難であることがほとんどで、こうなると、残存症状を訴え、種々の検査でそれらを立証しても、
本件交通事故との因果関係を照明することができず、後遺障害は非該当とされます。
万事休す、お手上げとなります。

交通事故110番では、受傷直後の電話、メールによる相談や交通事故無料相談会の参加を呼びかけているのです。


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