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交通事故外傷と後遺障害


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24.胸郭出口症候群 (きょうかくでぐちしょうこうぐん)

24.胸郭出口症候群 (きょうかくでぐちしょうこうぐん)  
 

頚部捻挫では、頚部・肩〜上肢・手指の重さ感、だるさ感、痺れが、代表的な神経症状です。
MRI撮影では、C5/6、6/7の左右いずれかの末梢神経=神経根が圧迫されている、
あるいは、通り道が狭められている画像所見が得られます。
これで、自覚症状がMRI画像で立証できたことになり、圧迫のレベルによって、
14級9号、12級13号の後遺障害等級が認定されているのです。
ところが、痺れの自覚症状があるのに、MRIを撮影しても画像所見が得られないことがあるのです。


胸郭とは12の胸椎、左右12対の肋骨、肋骨と前側で連結する胸骨によって形成されている骨格の構造で、
上肢の付け根から胸郭の最上の部分を胸郭の出口=胸郭上口と呼んでいます。
胸郭出口部は、上肢に流れる動静脈や上肢の運動や知覚を担当する腕神経叢の通り道となっており、
腕神経叢は、左右にそれぞれ5本ずつ走行しています。

胸郭出口部にはこれらの他に、
骨では鎖骨、第一肋骨、筋肉では前・中・後斜角筋、鎖骨下筋、小胸筋が存在しています。

これらの組織に起こった形態的異常により、血管や神経の通り道が狭くなり、
血管や神経が圧迫されたり、引っ張られたりすると、
上肢に冷感・疼痛の血流障害や、痺れ・知覚鈍麻・筋力低下の神経障害を発症することになります。

〜絢亞儷擇簔羲亞儷據頚部の筋肉の間で圧迫されると斜角筋症候群、
∈森と第1肋骨の間で圧迫されると肋鎖症候群、
小胸筋部で圧迫を受けると小胸筋症候群、
だ菘契の奇形ですが、頚椎にある余分な肋骨で圧迫されると頚肋症候群、
これらを一まとめにして、胸郭出口症候群と呼んでいるのです。

人類は、元々は四足歩行でしたが、いつの日か、二足歩行に進化を遂げました。
その途端、腕は首からぶら下がる状態となったのです。
頚部に衝撃を受け、頚椎捻挫となり、腕を引き上げる力が弱まったのであれば、
胸郭出口症候群はあり得る傷病名ではないか? 
これは私の勝手な想像です。

症状としては、頭痛、肩凝りに加えて、上肢の痛み、痺れ、倦怠感、血行障害として皮膚蒼白、
冷感、浮腫、自律神経症状として顔面の発汗異常、嘔気等とさまざまですが、
代表的には、上肢の痺れ感であり、これは、神経根症と一致しているのです。
これらの症状が、上肢の挙上運動や持続的な運動で増強してくるのが本症例の特徴です。

強い動脈の圧迫により、疾患のあるほうの上肢が冷たくなる、脈が弱くなる、痛みが生じます。
静脈の圧迫が強ければ、上肢にチアノーゼなどを呈します。

診断は、MRI、血流の状態を判定するドップラー検査、体表の温度を測定し、
温度差を判定するサーモグラフィー検査、筋電図に加え、下記に示す検査を総合的に行い、
似たような症状を呈する他の疾患=頚椎神経根症を除外、鑑別して確定されています。


Morleyテスト
鎖骨上窩を圧迫すると、上肢が痛みます。
Wrightテスト
肘のレベルまで両手を上げた状態で、橈骨動脈が触れなくなり、胸骨出口部が痛くなります。
Roosテスト
Wrightテストの状態で、手・指の屈伸を3分間行います。
腕神経叢に圧迫があるときは、腕がだるくなり、指が痺れてきます。
静脈に圧迫がある場合は、上肢が青白くなり、チアノーゼが生じます。
Edenテスト
両肩を後ろ下方に引っ張り、胸を張ってもらうと脈が触れなくなります。
いずれも、故意に胸郭出口を狭くさせることにより、症状の再現を調べる検査です。

胸郭出口部に存在する斜角筋・鎖骨下筋・小胸筋が、事故受傷により断裂損傷を受ければ、
血腫や瘢痕が形成され、結果として血管神経を圧迫することは容易に考えられます。

筋断裂は、断裂局所の疼痛、腫脹、皮下出血、圧痛を示しますので比較的容易にその判断ができます。
しかしこれらの筋肉が断裂を起こすのは、相当大きな衝撃が頚部に加えられたときに限ってと考えるべきで、
通常の追突事故では、まず考えられません。

治療は保存的療法が中心ですが、本症例に特徴的な上肢の症状を緩和する目的で体格・体質改善が指導されます。
長時間のうつむき姿勢での仕事や、重い物の持ち運び等は禁止され、筋力の柔軟性、増強を目的とした運動療法、
ウエイト・トレーニングや水泳などが推奨されます。

薬物療法としては筋弛緩剤、循環改善剤、神経機能改善剤、消炎鎮痛剤、精神安定剤の投与が行われます。
本症例で手術に発展することは、まずありませんが、治療期間が長期化する特徴があります。

保存療法が優先されますが、我慢できない痛みに対しては、手術療法が検討されます。
胸郭出口を構成している斜角筋切離術や第1肋骨の切除等で、狭窄の軽減をはかりますが、
術後の回復は、必ずしも目覚ましいものではありません。

胸郭出口症候群における後遺障害のキモ?

1)胸郭出口症候群の診断基準は、以下の4点です。
〃柯堯肩、腕に神経や血管の圧迫症状があり、愁訴が比較的長期間持続・反復すること、
▲▲疋愁鵝Ε薀ぅ函Ε┘妊鵑粒謄謄好箸里い困譴が陽性で、テスト時に愁訴の再現・増悪があること、
7枋納栖機∨消神経疾患を除外できること、
MRアンギオ検査で圧迫や狭窄所見が認められること、

圧迫の器質的所見は、鎖骨下動脈の血管造影検査で立証します。

2)どんな交通事故で、胸郭出口症候群を発症するのか?
受傷機転をハッキリと証明できないところが、胸郭出口症候群の泣きどころです。
爺さん会は、「交通事故で胸郭出口症候群を発症することの証明がなされていない。」 
として、後遺障害等級を認定していません。 ほとんどが、頚椎捻挫として14級9号の認定でごまかしています。

第1肋骨の切除術を受けた後も、肩関節の可動域に2分の1以上の制限を残している被害者に対して、
12級13号が認定されました。
肩関節に器質的損傷を認めないが、10級10号を否定した理由となっています。
なんとしてでも、胸郭出口症候群としては、後遺障害を認めないぞ! 固く決意している様子です。

ところが、裁判では、胸郭出口症候群を12級13号と認定しています。
2005年8月30日、名古屋地裁は圧迫型のTOSを12級13号と認定、
平成2006年5月17日、名古屋高裁もこれを追認しています。
2007年12月18日、東京地裁は、ライトテストのみで立証された胸郭出口症候群に対して12級13号を認定しているのです。

現状では、調査事務所は認定しないが、裁判では、複数が認められている状況です。

3)圧迫型と牽引型の2種類?
胸郭出口症候群には、鎖骨下動脈部で上腕神経叢を圧迫している圧迫型と、
受傷時に上腕神経叢が引っ張られる牽引型の2種類が存在しています。
牽引型は、先に上腕神経叢麻痺で学習した軸索損傷もしくは神経虚脱であり、
受傷から3カ月を経過すれば、改善が得られるものと思われます。
後遺障害として問題となるのは、圧迫型となります。

圧迫型は、器質的損傷を血管造影撮影で立証しています。
ところが、血管造影撮影は、やや危険を伴うものでもあり、治療が目的ではない立証だけでは、
治療先の腰が引けてしまう状況で、この検査が中々受けられない問題点があります。

4)治療先について?
ーN点茵_断璽リニック 
所在地 〒500-8383 岐阜市江添3-8-16
TEL 058-275-8836  080-5126-8836
脳神経外科 加納 道久 医師

⊆N点茵^緡屠/夕卉 誠馨会 セコメディック病院
所在地 〒274-0053 千葉県船橋市豊富町696-1
TEL 047-457-9900(代表)
整形外科 渡邊 公三 医師

私が担当していた被害者の治療先は、上記の2つです。
ネット検索では、北海道整形外科記念病院、筑波大学医学部附属病院 整形外科、
関西医科大学付属滝井病院 整形外科などが、胸郭出口症候群のオペを説明しています。

余談ですが、2012年7月1日、東海北陸厚生局は、加納クリニックに対して、保険医登録の取消処分を科しています。
処分の内容は、
ー尊櫃帽圓辰進欷運芭鼎鯤欷嬰誠瑤旅發な未凌芭鼎某兇蠡悗┐撞偽の手術伝票を作成し、
保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
∧欷碓緡典ヾ悵奮阿両貊蠅膿芭鼎鮃圓辰討い襪砲發かわらず、保険医療機関で行ったとして診療録に不実記載し、
保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
算定要件を満たさない入院基本料の診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた。

上記の3つですが、加納医師は、これを不服として、行政処分取消訴訟控訴審中、
執行停止の特別抗告中であり、私としては、これ以上のコメントはありません。

加納クリニックにおいては、胸郭出口症候群のオペ実績は1000例以上であり、
当方から200名以上の被害者が受診、血管造影撮影により胸郭出口症候群の立証がなされました。
現在も、開業しておられますが、自由診療のみの扱いとなっています。


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