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交通事故外傷と後遺障害


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5[急性硬膜下血腫]

頭部外傷 傷病名と後遺障害

 

5 急性硬膜下血腫

 ( 1 )病態

頭蓋骨の内部に収納された脳は、外側から、硬膜→くも膜→軟膜と三層の膜で覆われています。

急性硬膜下血腫とは、その三層の膜の一番表面に近い膜である硬膜の内側、つまり、硬膜とくも膜の間に急激に血腫ができた状態です。急性硬膜下血腫の多くは、脳挫傷によって傷つけられた脳の表面に存在する小さな動脈や静脈からの出血が原因であり、深刻な脳損傷を伴います。

頭蓋の構造

 

頭蓋の構造

‘皮 頭蓋骨 F蓋内腔 ぢ臟焦鮗繊´ヂ臟照藜銑θ乕罅´皮下組織 帽状腱膜 帽状腱膜下層・骨膜 頭蓋骨 硬膜 くも膜(くも膜下腔) くも膜下顆粒 軟膜 闇症酬豐鼻´餌臟廠 仮緻霈洞

 

( 2 ) 症状

急性硬膜外血腫とは違い、意識清明は 20 %程度、外傷直後から深刻な意識障害が出現します。

血腫による脳圧の亢進、脳の圧迫等で、左右の瞳の大きさが違ったり、光の反応が弱い瞳孔不同、身体の左右半分に麻痺=片麻痺等が認められています。
致死率 70 %とされていますが、医学の進歩により、救命率が向上しています。

( 3 )診断

意識障害が継続している外傷では、 CT 画像で、多くは、衝撃を受けた側の反対側、稀には、同側に三日月状の血腫が確認出来ます。急性硬膜下血腫でも、血腫は凸レンズ状で、 CT 画面では白く写ります。

血腫により、脳の中心が血腫と反対の方向に押しやられ、脳室も小さくなっています。 

これを mid line shift と言います。

CT 画面で、正常の状態より白く見えるものを、高吸収域= high density 、正常の状態より黒く見えるものを、低吸収域= low density と呼んでいます。

( 4 )治療と後遺障害

緊急に開頭し、血腫を取り除き、出血している血管を止血します。

急性硬膜下血腫の前提として、大きく強い脳損傷が予想されます。
障害部位に一致して、機能の低下が認められます。

私は、 急性硬膜外血腫で、人間の脳は金ダライに水を張って豆腐を浮かべた状態と説明しています。
この金ダライの右側を包丁の峰で叩くと、豆腐の左側部が欠け落ちるのです。
やや乱暴ですが、急性硬膜下血腫はこのような受傷機転で発生することが多いのです。
急性硬膜下血腫は、硬膜と脳の表面の間に血腫が形成され、脳を圧迫しているのです。

脳表の大小の動・静脈が切断され出血するのですが、硬膜の下には間仕切りがありませんので血腫は脳の表面に沿って広がります。

硬膜外血腫のほとんどは、頭蓋骨骨折を伴うのですが、硬膜下血腫は必ずしも骨折を伴わないことを特徴としています。
受傷直後、頭痛を訴えますが、大多数は、ほどなく意識を消失します。血腫側の瞳孔散大と片麻痺が認められることが多く、 CT では、三日月状血腫が広い範囲にわたって認められています。

治療は緊急に前頭・側頭の開頭が実施され、脳表に広がる血腫と挫滅した脳実質の除去を行い、脳内減圧を図ります。予後は、急性硬膜外血腫に比較して不良です。
死亡率も、かつては 70 %と高く、生存例でも、深刻な後遺障害が予想されます。


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