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交通事故外傷と後遺障害


■1健康保険と治療費click!

2健康保険の適用と手続き

健康保険
 

2健康保険の適用と手続き

 

(1)交通事故で健康保険の適用ができるか、

 
 

大阪地裁判決S60-6-28、
「健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関である限り、保険証の提示をして、健康保険の利用を求めれば、これを拒否することはできない。」
「交通事故では、健康保険は使えない?」
これは都市伝説で、交通事故受傷であっても、健康保険の適用は可能です。

ここでは入院を伴う過失事案を説明しています。
治療が通院にとどまるときは、治療先の希望を優先、自由診療が前提となります。

 

(2)健康保険切替の手続き

 

「第三者行為による傷病届」 さて、聞き慣れない言葉です。
健康保険は、疾病や傷病に適用ができますが、加害者の不注意が原因で負傷したときは、健康保険組合は治療費を一旦、
立て替えるだけで、後に加害者に請求して回収をしているのです。
そこで、どこの誰に請求をすればいいのか、これを明らかにしなければなりません。
第三者行為による傷病届とは、事故の事実、加害者・加入の保険屋さんを明らかにする書類です。

 

書式

第三者行為傷病届

事故発生状況、見取図、当事者の住所氏名、自賠責・任意保険等を記入、
健保組合の立替治療費の請求先を明らかにします。

念書

健保組合が立て替えた治療費は、貴方に断りなく加害者から回収しますので了解しなければなりません。このことについて、健保組合が被害者の同意を
得る用紙です。 
治療費も被害者の損害賠償額の一部であり、回収するには、
損害賠償請求権者である被害者の了解を得ておく必要があるのです。

誓約書

請求された治療費は、責任を持って支払うとの内容で、加害者或いは
保険屋さんが健保組合に差し入れます。

交通事故証明書

申請時に本通を添付します。

 

届け先

国民健康保険

用紙はお住まいの地方自治体に備えられ、多くは保険年金課が担当しています。
自治体が国民健康保険団体連合会に加盟しているときは、用紙は、こちらに送付、
未加盟では、用紙を取り付けた自治体に送付します。 窓口で詳細を教えてくれます。

社会保険

管轄の社会保険事務所で用紙を取り付け、送付します。

健康保険組合

会社の健保組合で用紙を取り付け、送付します。

 

先の手続きには、交通事故証明書の本通を添付しなければなりません。
事故後、直ちに、交通事故証明書が発行されることはありません。
したがって、手続きはゆっくりで構いません。

交通事故受傷で入院のときは、保険屋さんが健康保険の適用を被害者に打診、この手続きを代行します。
保険屋さんから、この申し入れがなされたときは、過失割合に関係なく爽やかに応じること、
治療先との交渉は、保険屋さんに一任すること、
この2点を守ってください。
治療費が健康保険適用になることは、請求できる治療費が2分の1にカットされることを意味しています。
こんな交渉に被害者がしゃしゃり出るものではありません。
治療先に嫌われるからです。

 

(3)お役人の屁理屈

 

「保険屋さんに受傷4ヵ月で治療を打ち切られ、やむなく国民健康保険の適用で市役所の保険年金課を訪ねたが、適用を拒否された?」 ヤフー知恵袋での質問がありました。

 
 

保険年金課の問い合わせに、保険屋さんが治療費の負担を拒否したことを理由としているのですが、本音のところは、
「自分の仕事が増えるから、なるべく健康保険を使わせたくない?」 
木っ端役人の腹の内ですが、その通りには言えませんので、屁理屈を多用、窓口規制をするのです。

こんなとき、屁理屈には、ヘリクツで応戦すればいいのです。
「ヤクザ同士の抗争で、ピストルで撃たれたら、立派な第三者行為ですよね、あなた達は、撃ったヤクザに治療費を請求して
回収しているの?」

 
 

「ひき逃げで犯人が見つからないとき、犯人不明として健康保険を拒否しているの?」
続けて、「この用紙は、第三者行為の傷病届と書いてあり、ですから私は届け出たのです。
貴方に許可を頼んだ覚えはありません、それでも、あなたの許可が必要ですか?」
これで、木っ端はキャンです。

 

(4)健康保険と過失割合

 

保険屋さんが入院中の病院で、「貴方にも、過失が認められますので、健康保険の適用をお願いできないでしょうか?」 
丁寧に、やや恐る恐る切り出します。
被害者の過失が0%でも、重篤な症状で高額の治療費が懸念されるときは、健保の適用を打診しています。
いずれにしても、打診がなされたときは、爽やかに応じることが原則中の原則です。

 
 

「なんで、俺の保険になるねん?」 こんな反応を示す被害者が多いのですが、愚の骨頂です。
シバシバ保険料を滞納し、迷惑を掛けていても、こんなときに限っては、「俺の保険?」 偉そうに?
治療費を合理的に節約できて、そして、あなたの取り分が増えるなら、なんの問題もありません。

 
 

さらに、過失割合についても、入院中ですから、過剰反応してはいけません。
退院してから、ゆっくり協議すればいいのですから、冷静に聞き置けば、それでいいのです。

 
 

この事故が、通勤途上や業務中に発生していれば、労災保険の適用となります。
労災保険では、被害者に治療費の負担は一円も発生しません。
治療費は、労災保険から請求がなされたときに過失相殺がなされます。

先の過失割合のカラクリでも説明していますが、俺の保険なんて居直ったら、とんでもない目にあいます。
過失相殺を自分の取り分だけで計算してはなりません。
過失事案では、理屈なく待ったなしで健康保険、労災保険の適用を急がなければなりません。

 

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