勤務先を統轄する労働基準監督署が窓口となります。
最寄の労働基準監督署に電話し、勤務先の所在地を伝えれば教えてくれます。
用紙の取り付けも、提出先もこの労働基準監督署となります。
書式一覧 |
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| ●業務災害の場合 |
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第三者行為災害 |
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ノンカーボンで4組の用紙です。
加害者、加害者の加入する自賠責保険と任意保険、傷病の内容と治療先を確認する書類です。 |
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念書 |
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労災保険が支払った治療費は、その後、加害者から回収します。
ところが損害賠償請求権は被害者の権利です。
この中には治療費も含まれます。
「支払した治療費に限り、健保組合が回収しますからね!」の同意書とお考え下さい。 |
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労働者死傷病報告 |
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事業主の責任を明確にするための書類で、事故状況を記入します。 |
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様式第5号 療養補償給付たる療養の給付請求書 |
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治療先が治療費を労災保険に請求する際に絶対に必要な書類です。
勤務先と被害者が署名捺印し、治療先に提出します。
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様式第6号 療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 |
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治療先を変更する場合、新たな治療先に提出します。 |
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様式第8号 休業補償給付・休業特別支給金請求書 |
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休業損害と特別支給金を請求する用紙です。毎月請求しますから、まとめて10部は回収して下さい。 |
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様式第10号 障害補償給付支給請求書 |
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労災保険で使用する後遺障害診断書です。
労災保険適用の被害者は後遺障害診断を受ける時に、
自賠責保険の後遺障害診断書と共に治療先に提出します。
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交通事故証明書 |
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取付け次第、本通を添付します。 |
●通勤災害の場合 |
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第三者行為災害 |
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ノンカーボンで4組の用紙です。
加害者、加害者の加入する自賠責保険と任意保険、傷病の内容と治療先を確認する書類です。
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念書 |
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労災保険が支払った治療費は、その後、加害者から回収します。
ところが損害賠償請求権は被害者の権利です。
この中には治療費も含まれます。
「支払した治療費に限り、健保組合が回収しますからね!」の同意書とお考え下さい。 |
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通勤災害に関する事項 |
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通勤経路を説明する用紙です。 |
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様式第16号の3 療養給付たる療養の給付請求書 |
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治療先が治療費を労災保険に請求する際に絶対に必要な書類です。
勤務先と被害者が署名捺印し、治療先に提出します。 |
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様式第16号の4 療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 |
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治療先を変更する場合、新たな治療先に提出します。 |
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様式第16号6 休業給付・休業特別支給金支給申請 |
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休業損害と特別支給金を請求する用紙です。毎月請求しますから、まとめて10部は回収して下さい。
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様式第16号の7 障害給付支給請求書 |
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労災保険で使用する後遺障害診断書です。 労災保険適用の被害者は後遺障害診断を受ける時に、
自賠責保険の後遺障害診断書と共に治療先に提出します。 |
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交通事故証明 |
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取付け次第、本通を添付します。 |