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交通事故外傷と後遺障害


■1高次脳機能障害として認定されるための入口部分の3つの要件?click!

神経系統の機能の異常?

 高次脳機能障害の立証方法?



2神経系統の機能の異常?

高次脳機能障害の後遺障害等級は、神経系統の機能の異常+それに伴う社会適合性の低下を総合的に判断して1つの等級が決められています。
であれば、被害者としては、神経系統の異常と、それに伴う社会適合性の低下の両方を丹念に立証しなければならないという結論に到達します。

そして神経系統の機能の異常は、画像、神経心理学的テストで得られる他覚的所見のことです。

当然ながら、Nliro調査事務所は、この結果を最も重要視しています。

神経系統の機能の異常を立証する諸検査の全て、

MRI

1.5テスラ以上の解像度が必要、

MRアンギオ

脳・頚部主幹動脈の異常をチェック、

スペクト検査

脳内の血流異常をチェック、

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ブドウ糖、酵素の代謝を観察、脳の局在の機能や神経受容体の異常をチェック、

MRIテンソールイメージ

錐体路→脳梁→帯状回→大脳半球→脳弓、神経線維の減少や短縮を画像で描出、異常が視覚で確認できます、

神経心理学的検査

3項目、11の検査で明らかにします、

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嗅覚脱失、味覚脱失、めまい・失調・平衡機能障害では、耳鼻咽喉科における検査、視野異常の半側空間無視等、眼に症状があれば眼科における検査が必要、
四肢に麻痺が認められるのであれば、整形外科、神経内科の検査が必要です、

ここでのポイントは、これらの全ての検査項目が、キチンと実施されているかを検証しなければなりません。
何故なら、Nliro調査事務所は、「この検査が不足していますから、受けて下さい?」
こんな指摘は、絶対に行われず、提出されたものだけで判断しているからです。
そして、大多数で検査が省略されており、立証不足を原因として等級が薄められているのです。

(1)MRIテンソールイメージ?
MRIテンソールイメージでは、脳全体を、錐体路→脳梁→帯状回〜大脳半球→脳弓のパートに分解、それぞれの脳神経細胞を視覚的に表示することができます。

CST=錐体路の運動機能

運動機能に麻痺が認められる場合、機能麻痺に一致した画像所見が得られます。
この画像では、被害者に運動機能の麻痺はなく、異常所見はありません。

Corps Callosum=脳梁
神経線維に隙間が多く、びまん性軸策損傷の特徴を示しています。
海老によく似た画像ですが、お腹の部分がスカスカに写し出されています。

Cingulum=帯状回〜大脳半球

大脳半球自体に問題はありませんが、同年齢の健常な人に比較すると、本体から出ている神経線維が、かなり少ない状況、ヒゲの伸びが圧倒的に少ないのです。

この画像の被害者には、理性による自分のコントロールが苦手、本能に任せて行動する傾向が認められます。

Fornix=脳弓 
本体から出ている神経線維が殆ど認められません。 
上記と同じでヒゲの伸びが殆どありません。
この画像では、脳弓は記憶を司る部位であり、深刻な記憶障害が認められます。

この被害者は、当初5級2号の認定でしたが、異議申立により、別表気2級1号が認定されました。

すでに医学=科学は、ここまで進歩しており、脳細胞の異常を画像で明示することができるのです。
であれば、この検査を受けて、立証しなければならないことになります。

(2)神経心理学的検査?

これは、言語聴覚士が担当する検査で、正しくは、3項目、11の検査が実施され、実態が明らかにされます。
ここでも、HDS-R、MMSとWAIS-Rの検査にとどまり、数値が羅列されているだけが殆どです。

誰も、被害者のことを考えて、行動してくれないのです。

第一線の脳神経外科医は、明けても暮れても、重篤な脳損傷の手術を繰り返しており、睡眠時間も削られ、忙殺されています。開頭手術に至らない高次脳機能障害の被害者が、患者として注目されるのは、意識喪失、ICUでコントロールされている時だけであることを承知しておかなければなりません。

コラム IQ?

IQスケール

偏差・IQ

レベル

130以上

最優

120〜129

110〜119

中の上

90〜109

80〜89

中の下

70〜79

69以下

最劣・白痴


上記は知能指数による7段階評価を説明しています。
ライス前国務長官、国家安全保障問題担当大統領補佐官でもありますが、デンバー大学政治学部を優等生で卒業、優等生クラブのファイ・ベータ・カッパ会員となっています

ノートルダム大大学院で博士号を取得、アラバマ大学をはじめ、6大学から名誉博士号を授与、当時のIQは200もあったとのことです。お若く見えますが、54歳、生む機械? これは、放棄された様子です。

高次脳機能チェック

内容

得点

該当年令平均

施行日

HDS-R、長谷川式簡易知能評価
MMSE、ミニメンタルテスト

/30
/30

 

 

知能検査

内容

得点

該当年令平均

施行日

WAIS-R、ウェクスラー成人知能検査  

トータルIQ
言語性IQ
動作性IQ
     

被害者がお子様の場合、WAIS-RはWISC-係〆困箸覆蝓△海譴肋児科が担当します。

記憶検査

内容

得点

該当年令平均

施行日

三宅式記銘力検査          

有関数対語
無関数対語

 

 

 

 

WMS-Rウェクスラー成人記憶検査 

一般的記憶
言語性記憶
注意・集中力
延再生

 

 

 

 

日本版RBMT              標準プロフィール
リパミード行動記憶検査        スクリーニング

/24
/12

 

 

その他の検査

内容

得点

該当年令平均

施行日

D-CAT、視覚注意機能テスト  

作業量偏差値
ミス率偏差値
作業変化率偏差値

 

 

 

PASAT、聴覚注意・遂行機能テスト

/60

 

 

KWCST、遂行機能テスト評価基準 

達成カテゴリー数
ネルソン型保続数
セットの維持困難


 

 

 

 

神経心理学検査では、上表に検査結果が記載され、別紙で所見が説明されています。
実際に別表気2級1号を獲得した例を紹介しておきます。

別紙 総合所見

検査中の様子

目を合わせることがなく、しかめ面で、会話に独特な間がある。作文問題では、あいうえお作文のような文章を作るなど風変わりな印象。ただ、検査が進むと笑うことも多くなり、風変わりな印象もユニークさに変わった。
多弁で、特に昔の思い出は楽しそうに語ったが、「今は変わってしまいましたが・・」と寂しそうにすることもあった。
検査場面にふさわしい振る舞いをするのに、少し時間を要するようだった。
また、思いついたまま話すことが多く、退行している可能性が考えられた。
全体的に作業スピードがゆっくりであった。

本人の聴き取り

地元の高専を卒業、自動車会社に就職、テストドライバーとして新車開発を担当していたが、現在は休職中で自宅療養しながら作業所に通っているとのこと。今回の受診についても、被害者自身は「妻に聞かないと分からない、とにかく行ってみようという感じ、」とのことだった。

HDS-R/MMSE

年号や当月に誤りが見られ、日時の見当識が混乱していた。単語の記銘では遅延再生になるとヒントを与えても無関係の単語を想起した。ただ、数唱は非常によくできておりワーキングメモリーの点で問題は感じられない。
評価は平均10点、1点〜19点値、被害者は13点、その他、書字は筆圧が強く、つたなかった。

WAIS-R

言語性IQ・動作性IQともに平均水準であるが、下位項目の1つが極端に低かったため、1部の能力が低下した可能性は否定できない。また、被害者は以前に同検査を受検したことがあり、特に動作性検査は練習効果の影響を大きく受けるため、低下した能力やその程度は特定できない。今回の下位検査の結果は、おおむね平均かそれ以上の成績であったが、「符号」のみ平均を大きく下回っていた。事務的な処理速度が落ちている可能性や筆記用具を使う技能が低下している可能性が見受けられた。他院で受検した際には、空間処理を必要とする課題でスピードが落ち見落としが増えるとのことであったが、今回は見られなかった。

WMS-R

視覚性記憶指標は平均水準であるが言語性記憶指標は平均を下回り有意な差が見られたため、能力低下の可能性が疑われた。遅延再生指標は平均を大きく下回っていた。物語の記憶では、提示された語句を用いて再生することはなかなか難しかった。また時折異なったニュアンスで再生されることがあった。遅延再生になるとさらに精度が落ち、ヒントがないと再生できないことがあった。さらに遅延再生では、直後再生でも再生されなかったような提示されていない誤った内容を付け加えて想起することがあった。
このように今回の検査では物語記憶が悪かった。また遅延再生指標の数値から時間の経過とともに著しく忘却する可能性が考えられたが、一方で過去に同検査を受検したときの課題の詳細はよく覚えていた。加えて、ふとした瞬間には正確に想起できるが、あらためて回答する段になると想起できないことがあった。これらのことから、記憶材料の種類により保持の程度が著しく異なっているか、もしくは、忘却や想起の仕方が独特であると考えられるかもしれない。

D-CAT

作業量が非常に少なく、ミス率はムラがあった。処理速度が低下している可能性とともに、精度も安定していない可能性がうかがわれた。

WCST

正しい分野を維持することはできたが、正しい分類を探し当てるまでに誤りの反応を何度も続けた。また手続を一度で記憶できず再度提示する必要があったり、独自な解釈をしており、何度か訂正する必要があった。思考の切り替えが難しくなっている可能性があると言える。また、自身の感想で「前(の反応)がどうだったか思い出せない。(正しい分類を探すための)傾向がつかめない」と述べた。ここから、ゴールまでの作業を全体として組み立てられない様子がうかがえた。以上から遂行機能障害が推測される。
その他、正しい分類を探し出せないとき感情的になる様子が見られた。

Barthel Index

病院や作業所など通い慣れた場所なら一人で行ける。食料品の買い物などメモ書きがあればこなせる。)

総合所見

年号と当月に誤りが見られ、日付の見当識に混乱が見られた。
全般的な知的能力について、言語性IQ・動作性IQは平均水準であるが、下位検査の中に極端に低いものがあるため一部の能力が低下した可能性は否定できない。
但し、同検査の受検歴があり課題の一部を覚えている様子もあったことから練習効果を考慮すると、低下した能力やその程度は特定できない。
今回の結果では、おおむね平均かそれ以上であったが、事務的な処理速度が落ちており、筆記用具を使う技能も低下している可能性が見受けられた。
記憶能力に関して、言語性指標<視覚性指標であり一部の記憶能力が低下している可能性が疑われる。
物語の記憶では、提示された言葉通りに再生することはなかなか難しかった。
遅延再生になると、ヒントがないと再生できず、直後再生よりも精度が落ちていた。
その他の課題でも遅延再生指標が平均を大きく下回っていた。
ただ、過去に同検査を受検したときの課題の詳細を記憶していることがあった。
更に、正確に記銘できているのに回答の段では想起があやふやになることがあった。また、ワーキングメモリの点では平均を大きく上回っており問題はなかった。
こうしたことを考え合わせると、記憶材料の種類により忘却の程度が甚だしく異なるか、もしくは、忘却や想起の仕方が独特であると考えられる。
作業検査からは、作業量が非常に少なくミス率にムラがあることから、処理速度が低下しており精度も安定しないことが推測された。
カードを分類する検査では、正しい分類を維持することはできるが、探し当てるまでに、誤った反応を何度も繰り返した。
また教示を独自に解釈し、それを訂正するには何度か促しが必要であった。
このように思考の切り替えが難しくなっていることに加え、作業を全体的に組み立てられないようでもあり、遂行機能の低下が認められた。
その他、検査全体を通じて連想が膨らむままに話をし、多弁であった。作文課題や描画の内容も加味すると退行している可能性が推測された。
こうした社会的行動の問題が素地にあり、能力検査の成績に影響を及ぼしていることも考えられる。

(3)神経系統の機能の異常のまとめ?

繰り返しの説明ですが、神経系統の機能の異常は、Nliro調査事務所が重視している他覚的検査であり、MRI、MRアンギオ、スペクト検査、ペット検査、MRIテンソールイメージ、神経心理学的検査、その他の検査等、7項目の検査を全て受けて立証しなければなりません。
これらの全ての検査が、丁寧に実施されていることが、何よりの前提条件です。
これらの検査設備がなく、言語聴覚士の人的配置もない治療先であれば、神経系統の機能の異常を立証することが、そもそも不可能であり、後遺障害診断をお願いすることは出来ません。

新たな治療先を探し出し、現在の治療先の紹介による検査の実施を検討しなければなりません。

コラム ペット検査?

最近、この領域にPET、Positron Emission Tomographyが利用されています。

PETは体内臓器の生理的な動きや機能を画像化するもので、生化学的画像診断とも呼ばれています。
原理はポジトロン=陽電子を貼り付けた薬品、18F・FDG=検査用ブドウ糖を体内に入れ、その薬品が細胞内へ取り込まれる度合いをカメラで撮影します。
全身をスキャンすることでミリ単位の小さな癌の発見も可能です。
頭部では、ブドウ糖や酵素の代謝を見ることによって脳の局所の機能や神経受容体の状態が把握出来ます。 

アルツハイマー型痴呆の診断、脳血管予備脳、てんかん焦点の診断が可能です。

コラム 顧問医のつぶやき?
○○県でNliro調査事務所の顧問医として、高次脳機能障害の等級認定を担当しておられる脳神経外科医から教えて頂きました。

○○県で、高次脳機能障害の認定医は4人、週1回、Nliro調査事務所に出掛けています。
小児の認定は、東京本部が一手に行っており、ローカルでは関与していません。

さて、高次脳機能障害の判定で一番重要なのは、「神経系統の障害に関する医学的所見」 の7、8ですが、これが救急救命病院などでバタバタしている脳神経外科の先生だと一行程度しか書かれておらず、判断に迷います。
言語系のリハビリ中に、ゆっくり検査をすればと思うのですが、大半は乱暴な説明です。

次に重視しているのは、「神経系統の障害に関する医学的所見」と「日常生活状況報告」が大きく乖離しているかどうかです。
もちろん、あくまでも、医師所見を重視しますから、大きな乖離は不利な認定となっています。

総合的に症状を捉えて、1つの等級を認定するのですが、救急搬送先の当直医が整形外科の研修医で、意識障害のチェックがされておらず、受傷時の意識のレベルが確認出来ない?
こんな医療側の問題も発生しています。

脳神経外科医の日常は、交通事故の頭部外傷よりも、脳卒中・脳梗塞・脳溢血等による緊急開頭手術が圧倒的で、多くが開頭術に至らない高次脳機能障害は、患者の中心ではありません。

私は、たまたま顧問医であり、立証の方法、後遺障害診断書の書き方を知っていますが、当県でも、脳神経外科医の大半は承知しておらず、興味もなく、大変面倒との印象を抱いています。
ここにも、大きな問題点を残しているとのことです。

高次脳機能障害で顧問医がもっとも重視している、「神経系統の障害に関する医学的所見」の項目のおさらいをしておきます。

1画像、脳MRI、脳CTおよび脳波検査、

2神経心理学的検査、

3運動機能、

4身の回り動作能力、

5てんかん発作の有無、

6認知・情緒・行動障害、

7上記6の症状が社会生活・日常生活に与える影響について具体的にご教示下さい、

8全般的活動および適応状況
家庭、地域社会、職場、または学校などでの、全般的活動状況および適応状況について具体的にご教示下さい。

1、2、5は検査結果で確認出来ます。
3、4も、実際の診断で判断が出来ます。
6、7、8となると、被害者側がサポートしない限り、判断出来ません。
主治医であっても、被害者の診察時間は10分あるかないか、通院患者の異常行動まで承知していません。

 


■3社会適合性の低下?click!

■4神経系統の障害に関する医学的所見?click!

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