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交通事故外傷と後遺障害


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自賠責保険各論 1診療費

自賠責保険 各論
 

傷害による損害、傷害部分とは怪我をして治療を完了するまでの損害を言います。 
個別的には、治療関係費、付添看護費、雑費、通院交通費、装具・器具等の購入費、休業損害となります。

これらは、積極損害とも呼ばれ、その内訳は、治療費+看護料、通院交通費、差額ベッド料、看護料、通院交通費、松葉杖、
眼鏡等、治療関係費用となります。

 

1診療費

 

(1)応急手当費
応急手当費とは、骨折部の固定や出血部の止血処置等の費用のことで、基本的には、必要かつ妥当な実費を認めるとされて
いますから、覚える必要はありません。

 

 

毛色の変わったところでは、事故現場付近の住宅や店舗で応急手当を受け、畳や布団を汚損したときの費用は
認められています。 但し、店舗で営業を中断したとして休業損害を請求しても、これは認められません。

 

(2)診察料
初診料、再診料または往診料で、必要かつ妥当な実費を支払うとされています。
診察料には、電話再診料も含まれていますが、当然のことながら、通院実日数にカウントはされません。

 
 

_浩療養費
この領域で面白いのは、なんと言っても温泉療養費です。
温泉療養と温泉保養とは、似て非なるもので、観光地の温泉に浸かって、心ゆくまで安らぐのを温泉保養、この場合、
芸者を総揚げしてドンチャン騒ぎも可能ですが、自賠責保険、保険屋さんからの支払はありません。

温泉地で温泉を利用した療養施設、つまり病院に入院して治療を受けることを温泉療養と言うのです。
主治医がこれを認め、医師の指導下で行うことが必要条件となります。
こう聞くと、行きたくなくなるから不思議です。

 
 

何度も言いますが、主治医に、「先生、温泉に浸かるといい効果があるでしょうか?」 このような質問を浴びせ、「そうですね、
いいと思いますよ!」 この回答で主治医が認めたと早トチリして温泉地に出掛けても保険屋さんの支払はありません。

 

(3)入院料

入院料は原則として、その地域における普通病室への入院に、必要かつ妥当な実費とします。
入院中の被害者本人の食費は入院料に含まれています。

 

仝勅捨繊1人部屋、2人部屋

 
 

傷害の態様から医師が治療上、個室の利用を認めたものは、その日数に限定して支払いがなされます。

総室万床のため、やむなく個室を利用したものは、医師の証明があれば、支払われています。

興味深いのは、上記に該当しない場合でも、被害者の社会的地位等から、個室を利用することがやむを得ないと判断されたときは、Nliro調査事務所長決裁で認定するとされている点です。
社会的地位のある被害者は、私の経験則では、当然の如く個室に入院、個室料のことなど全く話題にしません。
どういう訳か、保険屋さんもこの問題に全く触れようとしません。これを、暗黙の了解と言うのです。

 
 

端から室料差額を問題にしている被害者に、社会的地位が認められることはありません。

 
 

私の経験では、広域暴力団の大親分が入院したときも、個室の使用が認められました。
これは他の患者に迷惑を及ぼすという治療先の配慮と、恐ろしくて言えない保険屋さんの正直な気持ちが反映されてのことで、
社会的地位では絶対にありません。

でも、どういう訳か、社会的地位のある方は、不思議に交通事故にあわれません。
加害者になることはあっても、被害者になることは極めて稀なのです。
自賠責保険では個室料の上限を1人部屋で1万円、2人部屋で5000円と決めています。
これは都市部の料金で、それ以外は9000円、4500円となっています。
これを超える分は保険屋さんの負担となります。

 

個室以外の室料差額
個室以外の室料差額とは、治療先が患者を3人部屋以上の病室に収容した際に徴収する入院料との差額のことですが、
4500円を上限に認定されています。

 

(4)投薬料、手術料、処置料

これには、注射料、検査料、画像診断料、輸血料、麻酔料が含まれています。

 

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薬品名、必要期間、必要量について医師の指示がなされているものに限定して支払いがなされます。

院外薬局が処方を行った薬剤費用
原則としては、調剤報酬明細書を取付けて薬剤費用を認定、支払っています。
診療報酬明細書により、医師の処方箋発行の事実が確認できるとき、
請求金額が薬局発行の領収書1枚ごとに5000円未満であること、
請求金額が5000円以上であるときは、薬局等への確認により、私病に対する売薬が含まれていないことが確認できること、
この2つの条件を満たすときは、調剤報酬明細書の取り付けを省略して支払いがなされています。
「いつも、もろてる水虫の薬も入れとって?」 こんなことはできないのです。

治癒後の検査費用
傷病治癒後であっても、医師の指示で検査を目的に通院したときは、検査費用を支払います。
しかし、症状固定後の検査費用や治療費は負担されません。

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これは、一般的には形成手術費用と呼ばれているもので、
後遺障害認定を受けていないときは、問題なく負担されます。

後遺障害認定を受けたときは、必要な治療費として認定されません。
この手術を受けた結果として、障害等級が下がったり、非該当が考えられるケースであっても、既払額の回収を行わないと
明記されており、賢い被害者は、後遺障害等級を獲得後に、健康保険適用でで形成術を受けます。

後遺障害認定を受けても、非該当のときは、その後の手術費用を負担します。

将来の手術見込み費用は、12才以下の子供で、現時点で手術ができない理由が明確で、治療先の見積額が妥当なときは、Nliro調査事務所長決裁で認定されています。
このときは、主治医の診断書と治療先の見積書が必要となります。 

顔面の醜状痕は女性にとって深刻な問題ですが、後遺障害等級の評価が高いことも、片一方の真実です。<

 
 

このときは、なにがなんでも受傷後6ヵ月の段階で、後遺障害診断を受けて等級の認定申請を行います。 
瘢痕は時間の経過とともに縮むからです。
5儖幣紊任△譴1051万円のものが、4.9cmとなると、殆ど変わらないのに、224万円となり、さらに2.9cmとなれば、
非該当で金銭的評価は0円、泣いても泣ききれません。

2010年6月の違憲判決により、顔面の醜状痕について男女差は撤廃されました。
同時に、7級、9級12級の3段階で認定されることになりました。
2011年2月、まだ自賠責保険の認定基準は改正されていませんが、現在、改正作業中です。

 
 

5僂寮状痕が2僂砲覆襪海箸呂△蠅泙擦鵑、4僂呂△蠧世襪里任后
同じく、3僂寮状痕が5个砲覆襪海箸呂△蠅泙擦鵑、2.5僂蓮通常、あり得るのです。
急いで手術を受けたい気持ちは理解できますが、形成治療では、大多数が6ヵ月以内にメスは入れません。 
受傷後1年は、保存的にテーピング、リザベンの内服で経過を観察します。
焦って失敗すれば、「保険屋さんの責任ではない?」 こんな問題も浮上します。
したがって、受傷後6ヵ月をひたすら待ち続け、一気に等級の獲得に邁進するのです。

 

(5)柔道整復等の費用

免許を有する柔道整復師、あんま・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師が行う施術費用は、
必要かつ妥当な実費が認定されます。


―斉酸杏師の施術=柔道整復師の施術のみ
被害者が医師の治療を受けず、柔道整復師の施術のみを受けているときは、施術証明書の提出があれば、
その費用が認定されています。

脱臼または骨折の患部に行う施術
柔道整復師が脱臼または骨折の患部に施術を行う場合は、柔道整復師法17条により、応急手当を除いては医師の
同意を必要とします。 
実務上、施術録に医師から施術について同意を得た記載があれば、医師の同意書の添付は必要としません。
保険請求の不正に接骨院が利用されることが多く、先の取り決めがなされています。
疑わしいものについては、調査が行われます。

治癒後の施術
医療機関で治癒と判断された以降の施術に対しては、認定されません。

の亮書のみ
柔道整復師の施術費は、施術証明書にまとめて請求するのですが、領収書による請求であっても施術部位や回数が明示され、
施術費が金額的に妥当で施術の必要性があると判断できるものは認定されます。

ケ療料
往療は特殊なケースに限定され、受傷状況、部位その他往療を必要とする特段の理由が明らかに判断できるときに限って、
妥当な範囲で認定されています。

XP検査料
柔道整復師が行ったXPの検査料は認定されません。
エックス線の照射は、診療放射線技師法24条により、診療放射線技師の免許を有しない者が患者の身体にエックス線照射をすることを禁じています。 
仮に柔道整復師がこの免許を有していても、施術所内で照射することは法26条2の違反となります。

入室料
入院施設を有する柔道整復師宅における入室施術は、被害者の受傷状況、年令により通院に著しく不便を来すときで、柔道整復師の治療を受けるに至った経緯や治療の継続にやむを得ない事情があるとき、具体的には、豪雪地区や無医村等で被害者の通院に著しく不便を来すときに限って認定されます。 
しかし、入院日数=通院日数として取扱い、諸雑費の認定はなされません。

┐△鵑沺▲泪奪機璽検∋悵技奸△呂蟷奸△ゅう師の施術
あんま・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師の施術費用については、原則として医師が必要とする場合に限り認定すると
されています。
但し、医師の治療を全く受けないときは、医師の治療を受けられなかった理由が必要となり、やむを得ない事情であると
判断されるケースに限って認定されています。
先の柔道整復師に比較して、狭められた扱いとなっています。

 
 

無資格者が行う施術やカイロプラクティック、気功や、イオン療法、酵素療法の特殊療法は、いずれも民間療法とされており、
一切認められていません。
呪術や信仰も当然のことながら、支払の対象にはなりません。
笑われますから、請求はしないことです。

 
 

整骨院の先生から、HP上、柔道整復師の扱いが冷たと指摘を受けていますが、私自身、持病の腰椎ヘルニアの治療を
整骨院にお願いしており、個人的な偏見は一切、持っていません。
しかし、保険屋さん、大多数の整形外科医が整骨院を嫌っているのも一方の事実です。
保険屋さんは治療の遷延化を懸念し、整形外科医は商売仇と認識しているのです。

私は、後遺障害が予想される被害者に対しては、治療の中心を西洋医学にすべしと説明しています。
診断権が認められ、診断書の発行ができるのは医師に限られているからです。
残念ながら、整骨院では、施術証明書の発行しか認められないのです。
受傷後6ヵ月を経過する段階で、初めて病院を受診、後遺障害診断をお願いしても、「アホか、お前は?」 どちらの医師も無視、
全く相手にしてくれないのです。

 

(6)自己経営の治療機関で治療

加害者が経営する病院で被害者の治療を行う?
医師である被害者が、自己経営の病院で治療を受ける?
「ヘエー、そんなことがあるの?」 私の経験では前者が1例、後者が2例の経験です。
前者はどちらも言いたい放題で、見事に開けっぴろげな性格の当事者でした。

 
 

被害者、「先生は加害者なのに病院が儲かって言うことないな、」 
医師、「そんな憎まれ口たれるんなら、過失分しか治療せえへんぞ、それにしても罰金分は稼がんとな!」 
ののしりあう関係で笑いました。 
いずれにしても治療が適正であれば、当然に認定されます。

 
 
 
 
 
 

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