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交通事故外傷と後遺障害


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自賠責保険各論 2治療関係費

自賠責保険 各論

 

2治療関係費

 

(1)看護料、看護、付添の認定

入院の付添看護については12歳以下の子供に近親者が付き添ったときに限って認定されます。 
細かい話で恐縮ですが、入院中に13才になったときも、連続していれば、13歳の期間中は認められます。
入院で日額4100円、通院で日額2050円が認定されています。
これ以上の休業損害額が発生するときは、休業損害証明により、日額1万9000円を限度に実額を認定します。

 

 

被害者年令が13歳以上のときは、医師の、「要看護証明」 の書式の提出が求められます。
提出がなされても、医療機関の実情、傷害の態様等からやむを得ない理由があるときに限って認めると規定されており、
余程の重篤でない限り、基本的に認めないとの姿勢です。
さらに、厚生労働省から基準看護の認定を受けている病院は、この書類の発行を嫌がります。

 

 

事実上は、完全ほったらかしでも、完全看護を標榜していますから、堂々と提出ができないのです。

”嫖佐埜Q&A
Q近親者が有給休暇を使用して付添看護に当った場合は?
A認められます。

Q近親者って何?
A被害者と同居の家族と3親等以内の親族のことです。

Q看護人の寝具料や交通費は?
A必要かつ妥当な実費が認定されます。

Q家政婦さんの食事代は?
A通常は看護料の基本料金の中に含まれているのですが、被害者側から提供した場合は、1日1500円の
範囲内で認められます。

Q近親者の食事代は?
A認められません。

Q親と子供が事故で同じ病院に通院している場合?
A従来は、通院付添看護料は否認されていましたが、現在は認められ、支払われています。

Q12才以下の子供が自宅に取り残されたときは?
Aこれは良くある質問です。 長男が入院し、母親が付添ったとき、自宅に取り残された12才未満の子供や
付添いの必要な障害者、高齢者の看護料は当然に請求することができます。
このときは、長男の付添看護料と自宅での看護料の両方が認められています。
家政婦のときは、その地域の家政婦会の料金が、近親者で休業損害を伴うときは、先の家政婦会の料金の
範囲内で実額を認定します。

Q更にひねります。
ご主人が入院し、奥様が付添った結果、自宅の12才以下の子守のために家政婦をお願いしたときは?

A看護料の定額と家政婦会の料金の内、高い方で認定します。

Q医師が1人の被害者に対して重複看護を認めたときは?
A看護料を重複して認定します。

Q被害者2人以上に対して、1人の近親者が付添ったときは?
A入院、通院とも、定額の30%増しで認められています。

 

(2)通院費、転院費、入・退院費

 
 

通院交通費も、意外に詳細に規定されています。
先ず、通院交通費とは通院、転院、入院または、退院に要する交通費と規定されています。
タクシーの利用は、骨折後のギプス固定期間等で、電車やバスの公共輸送機関の利用が不可能なときに限って認められます。
領収書の提出が必要ですが、1,2枚を紛失していても、数回分の領収書で平均的な料金を確認することができることから、
その旨を説明して申請すれば、認められます。
自家用車を利用したときは、通院に必要な距離数に対し、1kmについて15円で精算されています。
このときは、駐車料金も認められます。 
ただし、徒歩、自転車、原付を含む二輪車のときは、通院交通費は認められません。 
近隣の人に自家用車を依頼したために要した謝礼は、タクシー代を目安に認定するとされています。

遠距離通院のときは、その必要性が問題となります。
被害者の居住地に、医療機関が存在しないこと、
主治医が治療上の必要から、他の専門医療機関の受診を指示したこと、
これらに限って、認定の対象となり、宿泊の必要性があれば、妥当な金額が認定されています。
付添看護人が同行したときは、被害者と看護人の2人分の交通費が認められています。
入院中の被害者の付添のために要した交通費は、付添看護料で認定されています。

 

(3)諸雑費

療養に直接必要な諸物品の購入や使用料、医師の指示により摂取した栄養物の購入費、通信費がこれに相当、 
逆に、該当しないものは、見舞客のための接待費用や医師、看護士に対する謝礼等の間接費用、パジャマ、寝具、
テレビ、ラジオ、体温計の購入等、治療後の日常生活で使用できるものの購入費用が考えられます。

なお、入院中に要した費用で、診療報酬明細書に記載される光熱費、冷暖房費、入院管理料については治療費で
精算されています。

 

 

入院1日について、立証資料の提出がなくとも1100円の定額を認定しています。
これを超える金額は、必要かつ妥当な実費を認めるとされています。
通院または自宅療養中の諸雑費も、必要かつ妥当な実費を認めるとされていますが、これは立証資料に基づく実額の
認定となります。

 

(4)義肢等の費用

交通事故外傷の結果、医師が身体の機能を補完するために必要と認めた義肢、歯科補綴、義眼、メガネ、
コンタクトレンズ、補聴器、松葉杖の費用については必要かつ妥当な実費を認めると規定しています。

 
 

先の用具を使用していた被害者が、交通事故受傷により修繕や再調達の費用が生じたときは、必要かつ妥当な実費が
認められます。
被害者はこれらの費用が物損ではなく、対人保険で支払われることに注目してください。

.瓮ネ、コンタクトレンズの費用
メガネ代の上限額は消費税を含めないで50000円です。

Q メガネ代が49000円、消費税2450円のときは?
A 合計額の51450円が認められます。

Q メガネ代が52000円、消費税2600円のときは?
A 52500円が認められ、2100円は認定されません。

Q 被害者が近視用と老眼用の2つのメガネを破損したときは?
A 2つのめがねについて、それぞれ50000円の上限額まで認めます。
被害者は交通事故受傷当時に使用していたメガネと同等のものを請求することが出来ます。
50000円を超える費用は保険屋さんが負担しますので、これは覚える必要がありません。

∋の治療費
ややこしいので、覚える必要はありません。
歯冠と継続歯=差し歯

 
 

1歯について8万円の範囲内、8万円を超えるときは、10万円までが認定されます。

架工義歯=ブリッジ

 

 

欠損歯、支台歯のいずれも、1歯について8万円の範囲内が、8万円を超えるときは10万円までが認定されます。

義歯=入れ歯
1〜4歯20万円、5〜8歯25万円、9〜14歯30万円の範囲内で認定されます。

仮義歯
1床について5万円の範囲内で認定されます。

総義歯

 

1顎につき原則として30万円の範囲内、上下顎を総義歯とした場合は、60万円の範囲内で認定されます。

その他
義歯の費用を認めたときは、消費税分も認められます。
12歳以下の子供の歯牙欠損で、最終補綴までに長期間を要するものは、医師の証明書、見積書で見込み費用が認定されて
います。 
被害者の受傷態様から治療の一環として歯列矯正の必要があるときは、医師の証明に基づいて認定します。

 

(5)診断書等の費用

 

 

診断書等には、診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書、医師の意見書、要看護証明書、要個室証明書、
施術証明書、施術費明細書がありますが、これらの費用は全て認められます。
ただし、取付けに要した交通費や切手代が認められることはありません。
さらに、医師の意見書は、被害者の負傷や治療経過を補足説明するために作成されたもののことです。
単に治癒見込み等が記載されたものは、該当しません。

/巴能
警察提出用と自賠責保険請求用の2通の費用が認められています。
この診断書には死亡診断書・死体検案書が含まれています。
事故直後に、自賠責保険に対して仮渡金の請求を行う必要から、治療先の診断書を取り付けるときがあります。 
この診断書料は認められます。 
後に本請求をしたときの診断書料も認められますから、このケースでは、3通分が認定されたことになります。

∋椽兢斂製
柔道整復師、あんま、マッサージ、指圧師、はり師、きゅう師の発行する施術証明書や調剤薬局が発行する
調剤報酬明細書は、診断書と同様に認定がなされます。

8絨箴祿何巴能
これは認められますが、傷害部分の請求が、治療を終えて2年以上を経過、時効となったときは認められません。 
さらに、後遺障害を含めた請求事案で、後遺障害が非該当と認定されたときは、診断書料は認められません。
後遺障害のみの追加請求事案も同様の扱いです。
被害者は学習し、新たな医証を取り付け、確信を持って後遺障害の認定申請や異議申立を行うのです。 
診断書料の3150円が認められるかどうか、そんなショボイ話を議論しないでください。
これらの料金は、診療費として計上されています。
文書料ではありませんので、間違えのないように、でも、覚える必要はありません。

な現駑
交通事故証明書、被害者の印鑑登録証明書、住民票の発行に必要な実費が認められています。
取り付けのための交通費や切手代は認められません。

Q共同不法行為で2つの自賠責保険に請求した場合、これらの文書料は認められるのか?
A 認められますが、このケースでは片一方に原本を、他はコピーを添付すれば実務上は間に合うのです。 
では、そのコピー代は認められないのです。

 
 

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