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事故日
事故発生状況
あなた 歩行者 自転車 自動車運転 自動車同乗
バイク運転 バイク同乗 その他
加害者 自転車 自動車 バイク その他
受傷部位 頭部 顔面 頚椎 腰椎 脊椎 胸腹部
上肢 下肢、 眼耳鼻口歯 その他
傷病名 脳挫傷 捻挫挫傷 打撲 脱臼 骨折 靱帯損傷
醜状痕、 偽関節変形 神経症状 CRPS 機能障害
神経麻痺 筋損傷 その他
症状
治療経過 入院中 通院中 リハビリ中整形外科 リハビリ中整骨鍼灸
治療中断 治療終了 症状固定後通院中
後遺障害申請中 損害賠償交渉中 その他
初診治療先
治療先2
治療先3
あなたの保険 国保 社保 組合健保 労災適用あり 労災適用なし
自賠責あり 自賠責なし 任意保険あり 任意保険なし
人身傷害保険あり 人身傷害保険なし
弁護士特約あり 弁護士特約なし 傷害保険加入 その他
加入保険会社・共済名 三井住 あいニッセイ 東海 日新 損J 日本興亜 JA共栄 AIU 富士 セゾン セコム エース 朝日 全労済 大同 三井D チューリッヒ アクサ Eデザイン SBI そんぽ24 ソニー その他      
加害者の保険 自賠責あり 自賠責なし 任意保険あり 任意保険なし
ひき逃げ 自損事故 その他
加入保険会社名 三井住 あいニッセイ 東海 日新 損J 日本興亜 JA共栄 AIU 富士 セゾン セコム エース 朝日 全労済 大同 三井D チューリッヒ アクサ Eデザイン SBI そんぽ24 ソニー その他
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