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事故状況※
あなた※ 歩行者 自転車 自動車（運転） 自動車（同乗） バイク（運転） バイク（同乗） その他
加害者※ 歩行者 自転車 自動車 バイク その他
受傷部位※ 頭部 顔面 頚椎 腰椎 脊椎 胸腹部 上肢 下肢 眼・耳・鼻・口・歯 その他
傷病名※ 脳挫傷 捻挫、挫傷 打撲 脱臼 骨折 靭帯損傷 醜状痕 偽関節・変形 神経症状 ＣＲＰＳ 機能障害 神経麻痺 筋損傷 その他
傷病名と症状※
治療経過※ 入院中 通院中 リハビリ中（整形外科） リハビリ中（整骨院・鍼灸） 治療中断 治療終了 症状固定後通院中 後遺障害申請中 損害賠償交渉中 その他
受傷初診治療先※
治療先１※
治療先２
治療先３
あなたの保険※ 国保 社保 組合健保 労災適用あり 労災適用なし 自賠責あり 自賠責なし 自動車任意保険あり 自動車任意保険なし 人身傷害保険あり 人身傷害保険なし 弁護士特約あり 弁護士特約なし 傷害保険加入 その他
保険会社名※
加害者の保険※ 自賠責あり 自賠責なし 自動車任意保険あり 自動車任意保険なし ひき逃げ 自損事故 その他
保険会社名※
相談内容・お問い合わせ※