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関節の可動域と測定方法?

 

関節の機能障害、これを私はハードル競争で説明しています。
関節の機能障害は、全く動かない、これに近い状態で 8 級が認定されます。
2 分の 1 以下の制限では、 10 級の認定です。
そして最後は 4 分の 3 以下で 12 級が認定されます。
ハードルは 8 、 10 、 12 級の 3 つが用意されています。

そしてズバリ説明するなら、 37 才の男性では、 5000 、 3000 、 1200 万円の切り取り合戦となります。
8 級が 10 級となれば、レクサス LS 、昔のセルシオ 2 台分をオジャンで失うのです。 間違えた?知らなかった?どうしよう?後悔は一切、役に立たないのです。

フローレンス・ジョイナーは、このハードルを一足飛びでクリアーして金メダルを獲得しましたが、被害者はハードルを跳び越えることには、慎重でなければなりません。
重要なポイントは、症状固定=後遺障害診断を受ける時期の選択と可動域の計測です。 ここでは、可動域の計測について、徹底研究を行います。

交通事故110番には、毎日、全国から沢山の後遺障害診断書が送付されてきます。
その1つ1つをチェックしていますが、思わず吹き出してしまうもの?これが沢山あるのです。
関節の可動域は、原則として健側の可動域と比較して、医師が手を添えて計測する他動値で認定されています。

健側も患側も、正確な計測が絶対に必要となります。

@肩関節では屈曲・外転・内転が主要運動で、屈曲・外転とも180°内転0°が正常値ですが、健側が160°とされているものがあります?
健側が180°であれば、その4分の3は135°となり、135°以下であれば、12級6号が認定されます。
しかし、健側160°の4分の3は100°ですから、135°では非該当になるのです。
右肩関節脱臼・骨折で、左肩が50肩でうまく動かせないときは、「患者の左肩には、現在、肩関節周囲炎の疾患があり、可動域制限が認められます。後遺障害の認定では、日本整形外科学会の公表する正常値を参考にしてください。」
この記載をお願いしなければなりません。

A膝関節の屈曲は130°が正常値ですが、160°と記載されているもの?
「この被害者には、ふくらはぎがないのか?」そう思ってしまいます。

B肩関節の内転は、両下肢=太ももでストップ、常に0°であるのに、25°と記載されている?
「この被害者は幽霊、お岩さんで足がないのか?」そう思ってしまいます。

C足関節の底屈は45°が正常値ですが、80°と記載されているもの?
これは頻繁に見受けています。
足関節は、足を地面につけた状態を0°として背屈と底屈を計測するのですが、起点を間違っているのです。
底屈状態から背屈までの合計は、65°ですが、空手等で足を鍛えている人は、80°くらいは曲がります。

面談では、「あなたは、上海雑伎団で活躍していたの?」ジョークで楽しんでいます。

D患側の自動値が70°医師が手を添えた他動値が110°?
「無理矢理、曲げているの?」

私は笑って済ますことが出来ますが、当の被害者にとっては深刻です。
実際問題として、計測方法は、実に大雑把に実施されています。
計測器を使用しない目検討?
そもそも正常値をご存知ない大先生?
起点や軸のとり方を間違えているもの?
親の仇に出会ったごとく、患者の疼痛を無視して無理矢理押し込む?
たまげた主治医が多いのです。

公表されている計測方法と計測のルールを知っておいて損はありません。

ハッキリ申し上げれば、知らないと、レクサスLS、昔のセルシオ2台分を失い、大損するのです。

<1計測の3原則
(1)計測は他動値で判断される?
後遺障害診断書には、自動値と他動値の記載欄があります。
自動値とは、被害者が自発的に曲げた角度、他動値とは、医師が手を添えて曲げた角度です。
後遺障害等級は、他動値の比較で認定されています。
そして、自動値+5°が他動値になるのです。患者の疼痛を無視して、無理矢理、押し込むのを他動値とは言いません。

(2)角度は5°単位で切り上げ、後遺障害は、患側、健側の比較で決定される?
肘関節の可動域で屈曲、他動で107°こんな記載の後遺障害診断書が手元にありますが、これは計測方法を間違っています。 この場合は110°と記載します。
角度計を見れば、直ちに理解できますが、1°は1mm、人間の手で1mmの精度は期待できません。

肘関節の正常値は、屈曲145°日本整形外科学会の公表値です。 12級6号は、4分の3以下ですから、理論値108.75°以下でなければなりません。
しかし、これも切り上げがなされ110°と見なされます。 
102°であっても110°と見なし、すべてが、0°もしくは5°の表示となります。

1°2°でキリキリ舞い?笑われますから、ご注意下さい!

上記の角度計は、整形外科の医師にお願いして買い求めたもので、何と、ステンレス製5万円です。
一番下は、手指と足趾の可動域の測定に使用します。
交通事故110番には、関節のモデル、シャーカーステン=XPの投影機、角度計が備えられています。
「これで、白衣を着たら、まるで医者、もう、堪らんなぁ!」懇意にしている整形外科医から言われています。
その辺のヤブ医者よりも、詳しいことも事実です。

本日の午後から後遺障害診断であれば、被害者としても診断前にストレッチ運動を行い、健側の可動域を確保しておくくらいの努力を惜しんではなりません。

( 3 )関節の運動には、主要運動、参考運動がある?

部位

主要運動

参考運動

比較

脊柱=頚部

前屈・後屈、回旋

側屈

学会公表の正常値

脊柱=胸腰部

前屈・後屈

回旋、側屈

学会公表の正常値

肩関節

屈曲、外転・内転

伸展、外旋・内旋

左右の比較

肘関節

屈曲・伸展

ありません、

左右の比較

手関節

屈曲・伸展

橈屈、尺屈

左右の比較

前腕

回内・回外

ありません、

左右の比較

股関節

膝屈曲・伸展、外転・内転

外旋・内旋

左右の比較

膝関節

屈曲・伸展

ありません、

左右の比較

足関節

背屈・底屈

ありません、

左右の比較

母指

屈曲・伸展、橈外転・掌外転

ありません、

左右の比較

手指・足趾

屈曲・伸展

ありません

左右の比較

主要運動とは、日常の動作にとって最も重要なものです。
例えば、肩関節の主たる役目は、高いところの物を取る、高いところに物を置くにあります。
伸展とは、真後ろに腕を伸ばす運動で、伸展に制限があっても、日常生活で大きな支障はありません。
しかし、参考運動が評価の対象とされる場合があります。
この詳細は、各論で説明しています。

各論で説明している正常値とは、日本整形外科学会が公表しているものです。
等級別の説明では、主要運動と参考運動の全てを10%以下、2分の1以下、4分の3以下と記載していますが、必ず、その角度でなければならない? そうではありません。
全てが10%以下でなければならないもの、合計値で判断するもの、いずれかが2分の1もしくは4分の3以下で認定されるものが混在しており、この点の注意が必要です。

胸腰椎の可動域は特に間違いが多発しているのですが、これは腰椎の5番目、L5を起点にして計測を行います。 
股関節部を曲げての計測では、前屈70°?サーカスも真っ青となります。
L5を起点に股関節部を曲げないで立位で計測することをシッカリと憶えて下さい。

2 各論

( 1 )脊柱、頚部および胸腰部

部位

主要運動

参考運動

脊柱・頚部

前屈

後屈

回旋

合計

側屈

正常値

60 °

50 °

左右 70 °

250 °

左右 50 °

6 級 5 号

10 °

5 °

10 °

25 °

 

8 級 2 号

30 °

25 °

35 °

90 °

 

11 級 7 号

角度に関係なく脊柱の奇形・変形で認定されています。

等級

認定基準

6 級 5 号

頚部と胸腰部の両方に、脱臼・圧迫骨折、固定術がなされていること、
強直=全く動かない状態、可動域が10%以下もこれに含まれます。
頚部の前屈は60°10%は6°ですが5度単位で切り上げますから10°になります。
全ての主要運動で完全強直もしくは10%以下であることが認定の要件です。

8 級 2 号

頚部または腰部のいずれかに脱臼・圧迫骨折、固定術がなされていること、
2分の1以下の可動域制限であること、
頚部では、前屈・後屈と回旋のいずれか一方が2分の1以下に制限されていること、

11 級 7 号

角度に関係なく、脊柱の奇形・変形で認定されています。

 

部位

主要運動

参考運動

脊柱・胸腰部

前屈

後屈

合計

回旋

側屈

正常値

45 °

30 °

70 °

40 °

50 °

6 級 5 号

5 °

5 °

10 °

 

 

8 級 2 号

25 °

15 °

40 °

20 °

25 °

11 級 7 号

角度に関係なく脊柱の奇形・変形で認定されるています。

主要運動と参考運動の関係について、

では、参考運動は何の評価の対象にもならないのか?決してそうではありません。
例えば頚椎の主要運動の合計値が100°の場合、2分の1+10°となり、8級2号には該当しません。 
この場合は、参考運動の左右の側屈がいずれも25°以下で2分の1以下の制限であれば、8級2号が認定されます。
胸腰部については、主要運動の合計が45°の場合、2分の1+5°ですから、8級2号に該当しません。
この場合でも、参考運動の左右の回旋が20°以下もしくは側屈が25°以下で、いずれかが2分の1以下の制限を受けていれば、8級2号が認定されます。 頚椎は10°胸腰椎は5°と記憶して下さい。
参考運動が複数ある関節では、1つの参考運動が制限されていれば、それで認定されます。

( 2 )上肢、肩・肘・手関節

@肩関節

部位

主要運動

参考運動

肩関節

屈曲

外転

内転

合計

伸展

外旋

内旋

正常値

180 °

180 °

0 °

360 °

50 °

60 °

80 °

8 級 6 号

20 °

20 °

0 °

40 °

 

 

 

10 級 10 号

90 °

90 °

0 °

180 °

25 °

30 °

40 °

12 級 6 号

135 °

135 °

0 °

270 °

40 °

45 °

60 °

 

等級

認定基準

8 級 6 号

屈曲・外転の主要運動で強直もしくは 10 %以下であること、

10 級 10 号

屈曲・外転の主要運動のいずれかの一方が 2 分の 1 以下に制限されていること、

12 級 6 号

屈曲・外転の主要運動のいずれかの一方が 4 分の 3 以下に制限されていること、

主要運動と参考運動の関係について、
主要運動のいずれかが 2 分の 1 + 10 ° 4 分の 3 + 5 °の場合、参考運動の伸展・外旋・内旋のいずれかが 2 分の 1 もしくは 4 分の 3 以下に制限されていれば、 10 級 10 号、 12 級 6 号が認定されます。

A肘関節

部位

主要運動

肘関節

屈曲

伸展

合計

正常値

145 °

5 °

150 °

8 級 6 号

15 °

5 °

20 °

10 級 10 号

75 °

5 °

80 °

12 級 6 号

110 °

5 °

115 °

肘関節に参考運動は存在しません。

B手関節

部位

主要運動

参考運動

手関節

背屈

掌屈

合計

橈屈

尺屈

正常値

70 °

90 °

160 °

25 °

55 °

8 級 6 号

10 °

10 °

20 °

 

 

10 級 10 号

35 °

45 °

80 °

15 °

30 °

12 級 6 号

55 °

70 °

125 °

20 °

45 °

  

主要運動と参考運動の関係について、
主要運動のいずれかが 2 分の 1 + 10 ° 4 分の 3 + 5 °の場合、参考運動の橈屈・尺屈のいずれかが 2 分の 1 もしくは 4 分の 3 以下に制限されていれば、 10 級 10 号、 12 級 6 号が認定されます。

C前腕

部位

主要運動

前腕

回内

回外

合計

正常値

90 °

90 °

180 °

10 級 10 号

25 °

25 °

50 °

12 級 6 号

45 °

45 °

90 °

前腕の回内・回外運動に参考運動はありません。

D親指

部位

MP 関節主要運動

IP 関節主要運動

他の主要運動

親指

屈曲

伸展

合計

屈曲

伸展

合計

橈外転

掌外転

合計

正常値

60 °

10 °

70 °

80 °

10 °

90 °

60 °

90 °

150 °

用廃

30 °

5 °

35 °

40 °

5 °

45 °

30 °

45 °

75 °

Eその他の指

部位

MP 関節主要運動

PIP 関節主要運動

手指

屈曲

伸展

合計

屈曲

伸展

合計

正常値

90 °

45 °

135 °

100 °

0 °

100 °

用廃

45 °

25 °

65 °

50 °

0 °

50 °

手指の関節は、母指にあっては、指先に近い方から IP 、 MP 関節、母指以外の手指にあっては、指先に近い方から DIP 、 PIP 、 MP 関節といいます。

手指の関節に参考運動はありません。

( 3 )下肢、股・膝・足関節
@股関節

部位

主要運動

参考運動

股関節

膝屈曲

伸展

外転

内転

合計

外旋

内旋

正常値

125 °

15 °

45 °

20 °

205 °

45 °

45 °

8 級 7 号

15 °

5 °

5 °

5 °

30 °

 

 

10 級 11 号

65 °

25 °

25 °

5 °

120 °

25 °

25 °

12 級 7 号

95 °

15 °

20 °

10 °

145 °

35 °

35 °


膝屈曲

内転・外転

内旋・外旋

 

等級

認定基準

8 級 7 号

膝屈曲と伸展、外転、内転の主要運動で強直もしくは 10 %以下に制限されていること、

10 級 11 号

膝屈曲・伸展、外転・内転の主要運動のいずれかの一方が 2 分の 1 以下に制限されていること、

12 級 7 号

膝屈曲・伸展、外転・内転の主要運動のいずれかの一方が 4 分の 3 以下に制限されていること

主要運動と参考運動の関係について、
主要運動のいずれかが 2 分の 1 + 10 ° 4 分の 3 + 5 °の場合、参考運動の伸展・外旋・内旋のいずれかが 2 分の 1 もしくは 4 分の 3 以下に制限されていれば、 10 級 11 号、 12 級 7 号が認定されます。

A膝関節

部位

主要運動

膝関節

屈曲

伸展

合計

正常値

130 °

0 °

130 °

8 級 7 号

15 °

0 °

15 °

10 級 11 号

65 °

0 °

65 °

12 級 7 号

100 °

0 °

100 °

膝関節に参考運動はありません。

B足関節

部位

主要運動

足関節

背屈

底屈

合計

正常値

20 °

45 °

65 °

8 級 7 号

5 °

5 °

10 °

10 級 11 号

10 °

25 °

35 °

12 級 7 号

15 °

35 °

50 °

足関節に参考運動はありません。

C母趾の関節

部位

MP 関節主要運動

IP 関節主要運動

母趾

屈曲

伸展

合計

屈曲

伸展

合計

正常値

35 °

60 °

95 °

60 °

0 °

60 °

用廃

20 °

30 °

50 °

30 °

0 °

30 °

Dその他の足趾の関節

部位

MP 関節主要運動

PIP 関節主要運動

足趾

屈曲

伸展

合計

屈曲

伸展

合計

正常値

35 °

40 °

75 °

35 °

0 °

35 °

用廃

20 °

20 °

40 °

20 °

0 °

20 °

足趾の関節は、母趾にあっては、趾先に近い方から IP 、 MP 関節、母趾以外の足指にあっては、趾先に近い方から DIP 、 PIP 、 MP 関節といいます。

 

3 最後に

ここでは脱臼、骨折、固定術による関節の機能障害=可動域制限を説明しています。 可動域制限は、日にち薬で改善が得られます。

経験則では、受傷から 6 ヵ月を起点とすれば、 7 、 8 ヶ月の経過で一気に改善します。 ところが、後遺障害等級は、症状固定日=後遺障害診断を受けた日の状態で認定されています。 でなければ、いつまでたっても解決しないからです。
であれば、後遺障害の認定を受けるには、ダラダラ通院しないことが、ポイントになります。

コラム いつ、打ち切るのか?

私が保険調査員時代の、スーパー打ち切りトークをご紹介しておきます。
受傷後 6 ヶ月を経過した被害者を訪問、治療打ち切りと後遺障害診断の打診をします。
「現に、改善しているのに、何で打ち切らなあかんの?」

こんな反論に対しては、「貴方の休業損害は 1 ヵ月で 30 万円ですから、少なくともあと 3 ヵ月は支払って欲しいとのことであれば、簡単なことで、保険屋さんにそう伝えて認めてもらうまでです。しかし現状なら右足関節の可動域制限で 12 級 7 号が認定される可能性があります。 自賠責保険だけでも 224 万円、任意を含めれば 500 万円程度の支払いが予想されますが、あと 3 ヵ月もリハビリに集中すれば、貴方の右足関節は 4 分の 3 + 5 °くらいの改善が得られることになり、症状としてはあまり変わっていないのに、後遺障害等級は非該当で 500 万円は雨散霧消、消えてなくなるかもしれません。
90 万円の休業損害をとるか、 500 万円の後遺障害を獲得するか、ここは二者択一と思われますが?」

「そんなこと、やってみなければ、分からんやないの?」 こんな反論をした被害者は一人もいません。
「なに、それ、そこのところ、もう少し説明してくれない?」皆さん乗ってくるのです。

従って、 6 ヵ月を経過すれば、被害者は後遺障害の獲得を真剣に検証しなければなりません。
後遺症を残したが、等級は非該当? 実利を求める被害者として泣くに泣けない最悪の選択です。

さて、関節の機能障害には、神経麻痺や動揺関節もあります。
上腕神経叢麻痺=神経根引き抜き損傷、正中・尺骨・橈骨神経麻痺、腓骨神経麻痺、仙骨神経麻痺は神経麻痺の代表的な、
傷病名であり、前十字・後十字靱帯断裂等は、動揺関節の代表的な傷病名です。
神経麻痺では、自動運動は不能であっても、他動運動は正常値を示します。
動揺関節でも、肘や膝関節の可動域に問題を残しません。
これらは立証が別の扱いであることをご理解下さい。

 

 

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