同意書

私は、　年　　月　　日発生の事故に関して、貴社が保険金の支払いをするために、被害者の治療先から診断書
・診療報酬明細書の医療情報を取得・利用することに同意します。
これらの情報が、自賠責保険（共済）に対する求償に使用されることについても同意します。

私は、個人情報保護法の主旨に鑑み、包括的な同意書には署名捺印をいたしません。
本件の同意書は、治療先から診断書・診療報酬明細書を取り付けることのみについて同意したものです。　

更に貴社の同意書には、貴社またはその指名する者がと表記されていますが、私には貴社の指名する者が
誰なのか、その者が個人情報の取り扱いにどのような配慮をしているのか、知る由もありません。　

従って、その指名する者が情報の取り付けに関与することに同意しません。
更に、本同意書の複写使用を認めません。

送付された同意書は、個人情報を大切に扱うことよりも、個人情報保護法に抵触しないことを主たる目的として、
従来通りの取扱を可能にする意図が見え隠れしています。

私は、個人情報保護法の主旨に鑑み、包括的な同意書には署名捺印をいたしません。
個人情報は、それが利用される目的を具体的に明らかにして、個別的に同意を求めて下さい。

つまり、前もって、いつ？　誰が？　何処で？　何の目的で？　何を行うのか？　それらの詳細を文書で具体的に
説明する必要があるのです。

個人情報保護法を遵守する必要から、このことを確認しておきます。

上記の観点から、私の作成した同意書を御社に差し入れます。