同意書

私は、　年　　月　　日発生の事故に関して、貴社が保険金の支払いをするために、被害者の治療先の医師に
対して、面談或いは文書照会の方法により、私の傷病の原因・症状・既往症・治療内容に関する情報を取得
・利用することに同意します。

但し、医師面談の際には、私が同席すること、文書照会の場合は、質問書と回答書を私に開示することを
前提とします。

私は、個人情報保護法の主旨に鑑み、包括的な同意書には署名捺印をいたしません。

本件の同意書は、治療先の医師に、私の症状等について面談による聴取もしくは文書照会を行うことのみに
ついて同意したものです。　

更に貴社の同意書には、貴社またはその指名する者がと表記されていますが、私には貴社の指名する者が
誰なのか、その者が個人情報の取り扱いにどのような配慮をしているのか、知る由もありません。　

従って、その指名する者が情報の取り付けに関与することに同意しません。
更に、本同意書の複写使用を認めません。

送付された同意書は、個人情報を大切に扱うことよりも、個人情報保護法に抵触しないことを主たる目的として、
従来通りの取扱を可能にする意図が見え隠れしています。

私は、個人情報保護法の主旨に鑑み、包括的な同意書には署名捺印をいたしません。
個人情報は、それが利用される目的を具体的に明らかにして、個別的に同意を求めて下さい。

つまり、前もって、いつ？　誰が？　何処で？　何の目的で？　何を行うのか？　それらの詳細を文書で具体的に
説明する必要があるのです。

個人情報保護法を遵守する必要から、このことを確認しておきます。
上記の観点から、私の作成した同意書を御社に差し入れます。