同意書

医療機関名　○○病院　整形外科　

主治医　○○　先生

○年○月○日発生の事故において、株式会社　損保ヤバンの渋利氏より、貴院に対して請求がなされたときは、
以下に記載する事項について同意します。

記

�@私の傷病に関する診断書および診療補修明細書の発行、

�A私の傷病の原因・症状・既往症・治療内容について主治医が説明されること、

但し、�Aのケースで面談による聴取であれば、私が同席することを、文書照会による回答であれば、ご面倒ですが、
質問書と回答書の情報の開示を同意の条件とさせて頂きます。

個人情報保護法は、個人情報が利用される目的を具体的に明らかにして個別的に同意を求める必要を示唆して
います。　私は個人情報保護法が遵守される必要から、上記の�@�Aについてのみ、一定の条件の下で同意した
ことを明らかにしました。

上記�@�Aの条項以外は同意をしていません。　
今後もその必要に応じて同意書を発行する用意のあることを確認しておきます。

以上