同意書

東京海上日動火災保険株式会社　御中

私は、　年　月　日発生の事故に関して、貴社 またはその指名する者 が保険金の支払いをするために必要な範囲で、
各種の情報 ※ 1 を取得・利用すること ※ 2 に同意します。

※ 1 被害者の治療の内容・症状の程度を確認するために必要となる診断書・診療報酬明細書 等の医療情報 、
および請求権者・相続人を確認するために必要となる戸籍 関連情報 を含みます。
（各種傷害保険・費用保険については、「被害者」を「被保険者」に読み替えます。以下、同様）

※ 2 自賠責保険（共済）への求償を含みます。

以上