同意書

年　月　日

医療機関名　　　　　　　　　　　御中

主治医　様

私は、貴方様が東京海上日動火災保険株式会社 またはその指名する者 に対して、　年　月　日発生の事故に
おいて私の扱った損害の額または保険金の適正な算定のために、以下に記載する事項を行うことについて
同意します。

�@私の傷病に関する診断書・診療報酬明細書を その他の証明書 を提供すること、

�A私の傷病の原因・症状・既往症・治療内容 等 について説明すること、

�B私の傷病・既往症に関する診療記録・検査資料を貸し出すこと、または写しを提供すること、

東京海上日動火災保険株式会社　御中

私は貴社 または貴社が指名する者 が、上記医療機関に対し、私の傷病に関する照会を行うにあたって、私の個人
情報を提供することについて同意します。