個人情報の取扱に関する同意書

株式会社損害保険ジャパン御中

同意された方が賠償請求権者（被害者ご本人以外の場合は、以下もご記入下さい。

私は　年　月　日の事故による損害賠償請求に関する私の個人情報を貴社の社員 または委託を受けた者 が
下記の通り取り扱うことに同意します。

ただし、本書面は私の個人情報の取り扱いについての同意であり、損害賠償に関しては何ら同意するものではない
ことを申し添えます。

記

1 貴社が損害賠償額算定の判断・保険金支払・保険引受の判断のために利用すること、

2 貴社が以下の�@から�B、および その他業務上必要とする範囲で 取得・利用・提供または登録すること、

�@貴社が前記 1 の業務のため 業務委託先 、医療機関、修理工場、損害賠償請求に関する 請求先等 に提供
すること、　または、これらの者から提供を受けること、

�A貴社が保険制度の健全な運営のために　（社）日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、 他の損害保険会社
等 に提供もしくは登録し、またはこれらのものから提供を受けること、

�B貴社が再保険契約や共同保険契約における引受保険会社からの 保険金等 の受領のために 引受保険会社等
に提供すること（ 引受保険会社等 から他の引受保険会社への提供を含む）

以上