交通事故110番　TOPICS


■3 東京海上日動火災の個人情報に関する同意書　（ 1 ）個人情報に関するもの、


■3 東京海上日動火災の個人情報に関する同意書　（ 2 ）一般的な同意書


■4 損保ジャパンの個人情報に関する同意書　（ 1 ）個人情報に関するもの、


■4 損保ジャパンの個人情報に関する同意書　（ 2 ）一般的な同意書

三井住友海上火災保険株式会社　御中

同意書

○事故日
○受傷者
（住所）

（氏名）
（生年月日）　明治・大正・昭和・平成　　　　　　年　　月　　日
○医療機関名※ 1

三井住友海上火災保険株式会社の社員またはその委託する者が、上記事故に関する保険金支払の目的の
範囲内で、医療機関から下記医療情報を直接取得・利用※ 2 することに同意します。

なお、本状は上記事故に関する貴社の保険金支払完了後に効力を失うものとします。

記

1. 診断書・診療報酬明細書

2. 傷病の原因、症状、既往症、治療内容、治療期間、就業の可否等に関する所見

3. 画像診断フィルム等の記録ほか検査資料

平成　　年　　月　　日

同意人住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

受傷者との関係：本人・親権者・法定相続人・その他（　　　）

※原則として受傷者ご本人のご署名をお願いいたします。

※受傷者が未成年の場合は、親権者の方がご署名ください。

※ 1 　上記医療機関発行の処方箋により療養給付を行う調剤薬局を含みます。

※ 2 　自賠責保険（共済）金の一括払いを行う場合は、当該保険金請求のため、損害保険料率算出機構（共済連等）および自賠責保険（共済）会社へ提供することを含みます。