私は、交通事故により貴医療機関で治療を受けるにあたり、損害保険会社等の照会手続きについて
同意し、下記に掲げる私の診療情報に関する書類を損害保険会社等に提供することを承諾いたします。
記
1 自賠責用診断書 |
2 診療報酬明細書（レセプト） |
3 その他 |
以上のことにつき、主治医から説明を聞き、十分理解いたしました。
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平成 年 月 日 |
患者 |
住所 |
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氏名 印 |
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（患者が意識不明、未成年者等で記載が出来ない場合は、関係者の記載をお願いします。） |
承諾者 |
住所 |
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氏名 |
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患者との関係 本人 配偶者 親権者 法定相続人 その他（ ） |
医療機関名
担当医師氏名 印
以上
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上記は、日本医師会が H17-3-15 に日医雑誌に同封した、
「医療機関における個人情報の保護」 の冊子に掲載されているモデル案の同意書でタイトルは承諾書となっています。
交通事故 110 番が発表している同意書 C と内容は変わりませんが、何より、日本医師会が作成した書式ですから、
説得力が格段の違いです。
これと同じものを被害者が治療先に提出した場合は、保険屋さんもクレームをつけることは出来ません。
今後、賢明な被害者の使用する同意書は、保険屋さんの作成したものでなく、
日本医師会が作成したものを治療先に届けるのが主流となります。
3 その他 を消去して持参されるのが理想です。
保険屋さんが文句をたれた時は、「私に言うのでなく、日本医師会に言って下さいな！」
直ちにシャットアウトして下さい。
この書式は、 3 その他 を消去したものを交通事故 110 番でご用意しています。
A4 サイズの返信用封筒に 120 円切手を貼って申し込んで頂ければ、即日郵送します。
ワードで作成されても簡単です。
医師に手渡して受取を拒否された被害者がおられますが、提出するのは治療先の医事課です。
治療先の理解が得られず、受取を拒否されたときは、
どちらの保険会社であっても構いませんので東京海上日動火災が作成した新しい同意書と同じ書式を作成し、
署名・捺印をして送付して下さい。
「リーディング・カンパニーの東京海上日動さんが使用しておられる常識的な同意書に署名・捺印をして郵送しておきました。
同一業種ですから、問題はないでしょう？」
保険屋さんからのクレームには、このように回答して下さい。
同意書
平成 年 月 日
東京海上日動火災保険株式会社 御中
私は、平成 年 月 日発生の事故に関して、貴社またはその指名する者が私に関する個人情報を
以下の提供先欄に記載の者に提供することにつき同意いたします。
記
（ 1 ）提供先 |
住所 （所在地） |
治療先所在地 |
氏名 （法人名） |
治療先名称 |
（ 2 ）提供先における利用目的 |
治療費の支払いと自賠責保険からの回収 |
（ 3 ）提供される情報の内容 |
自賠責保険様式の診断書と診療報酬明細書（レセプト） |
以上 |
様
平成 年 月 日
保険会社 東京海上日動火災保険株式会社 |
担当者 山本 太郎 |
TEL |
代行者 慎重社株式会社 |
所在地 |
TEL |
調査員 鈴木 一郎 |
記
1 調査目的
治療費の健康保険切り替え手続きの援助、
2 調査内容
健康保険切り替え手続きの書類の作成とご確認後の署名・捺印の依頼、
3 面談
上記内容で 様を訪問、健康保険証の確認を目的に面談を宜しくお願い申し上げます。
以上 |
新しい同意書は、東京海上日動火災株式会社とその指名する者の 2 つがセットされています。
提供先、提供先における利用目的、提供される情報の内容、調査目的、調査内容等が具体的に明らかにされており、
個人情報保護法の遵守の精神が尊重されています。
この同意書であれば、何の問題もありません。 署名・捺印の上、提出して下さい。
他社のレベルの低い包括的な同意書は署名・捺印して提出してはなりません。 |
