�@自動車損害賠償責任保険支払請求書 　書式ダウンロード（PDF）　　

交通事故 110 番では、後遺障害は被害者請求でおこなうことを推進しています。
自動車損害賠償責任保険支払請求書は、その表紙となります。
交通事故証明書の加害者欄を参考にして、記入例の通りに作成して下さい。
加害者欄には、自賠責保険の契約者、車両の保有者を記載する欄がありますが、交通事故証明書から、
それらの情報を入手することは不可能です。したがって、空欄としておきます。
後遺障害等級に対する異議の申立でも、使用します。

�A事故発生状況報告書　　書式ダウンロード(PDF）　

記入例の通りに、精一杯、分かりやすく記載して下さい。
図面の精度は求められていません。

�B診断書 　書式ダウンロード(PDF）

診断書は両面に印刷されています。
プリンターの機能に両面印刷がなければ、保険屋さんで書式を回収して下さい。
無料で提供されています。

�C診療報酬明細書 入院・入院外　　書式ダウンロード（PDF）

診療報酬明細書は、入院用と入院外でそれぞれ 2 種類、両面印刷となります。
受診された医療機関、健康保険使用の有無、入・通院で使用する用紙が異なります。
プリンターの機能に両面印刷がなければ、保険屋さんで書式を回収して下さい。
無料で提供されています。

�D施術証明書 　書式ダウンロード（PDF)

接骨院・整骨院に通院されている場合の専用書式です。

�F通院交通費明細書 　書式ダウンロード（PDF）

記入例の通り、治療先ごとにまとめて、簡潔に記載して下さい。

�G後遺障害診断書 　後遺障害診断書（歯科用）　　書式ダウンロード(PDF)　書式ダウンロード(PDF)歯科用

�H休業損害証明書 　書式ダウンロード（PDF）

勤務先で記載を依頼します。

�I賞与減額証明書 　書式ダウンロード（PDF)

勤務先で記載を依頼します。

�J職業証明書 　書式ファウンロード（PDF)

自由業者、自営業者、農林漁業者は、所得額の記載された納税証明や課税証明書、確定申告書等により所得を証明しますが、いずれの方法でも立証できない場合は、職業証明書に町会長、自治会長、同業者組合等の組合長、協会長や理事長の証明を受けることになります。

�K付添看護自認書 　書式ダウンロード（PDF)

入院設備を有する治療先は、完全看護となっており、自賠責保険では、付添看護が認められません。
しかし、実際に付添看護がなされていたケースでは、任意保険、紛争処理センター、裁判では認定しています。
上記の用紙を使用して立証します。
12 歳未満の幼児・児童では、自動的に付添看護料が認められています。
このケースでは、付添看護自認書は必要ありません。

�K人身事故証明書入手不能理由書 　書式ダウンロード（PDF)

軽微な人身事故で、短期間の治療が見込まれる場合は、物損事故の交通事故証明書であっても、人身事故証明書入手不能理由書の提出により、自賠責保険は人身事故として受理します。
ただし、人身事故として警察に届け出ることが原則です。

�L時効中断申請書 　書式ダウンロード（PDF)

自賠責保険の時効は、傷害部分では、事故日から 2 年、途中請求された場合は、支払日から 2 年で消滅します。
任意一括対応がなされている場合は、自賠責保険の時効を心配される必要はありません。
後遺障害の時効は、症状固定日＝後遺障害診断日から 2 年で消滅します。
認定等級が不満で、異議申立を検討される被害者は、時効中断申請の必要性が予想されます。

�M異議申立書　　書式ダウンロード（PDF)

異議申立の主旨は、やはり、 A ４サイズ 1 、 2 枚のボリュームになります。
別紙に記載として、パソコンで丁寧に説明してください。

�N委任状　　書式サウンロード(PDF)

被害者が第三者に委任して請求される場合、死亡事故で請求権者が複数となる場合は、委任状、印鑑登録証明書が必要です。（死亡事故では、請求者を 1 名の方にまとめなければならず、請求権者全員の委任状を提出します。）

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