①頭部外傷後の意識障害についての所見 書式ダウンロード(PDF)

高次脳機能障害では、受傷後 6 時間以上の意識障害が認められることが認定の要件となっています。
必ず、提出しなければなりません。
なお、意識障害とは、意識喪失だけを説明しているのではありません。

②神経系統の障害に関する医学的所見 書式ダウンロード(PDF)

③日常生活状況報告①② 書式ダウンロード①(PDF) 書式ファウンロード②(PDF)

書式 A3 サイズ 2 枚となっています。

④眼科の各種検査所見等について 書式ダウンロード(PDF)

高次脳機能障害に伴い、視力の低下、視野狭窄、半側空間無視等の症状がある場合は、眼科でこの書式に記載を受けます。
眼科は脳神経外科の紹介で受診、検査結果だけの回収です。
眼科で後遺障害診断書の作成を依頼する必要はなく、事故との因果関係の質問もタブーです。

⑤念書 書式ダウンロード(PDF)

高次脳機能障害で、 1 、 2 、 3 級が認定されると、被害者の事理弁識能力は、否定されたことになります。

その後の損害賠償請求では、家庭裁判所に後見開始の審判等の申立をおこない、後見人を選任しなければなりません。
ところが、自賠責保険に対する被害者請求では、念書の差し入れにより、保険金の支払いが実行されています。
1 、 2 、 3 級の可能性が予想される場合は、自動車損害賠償責任保険支払請求書では、成年の家族の 1 人が請求者となり、その者が、上記の念書を差し入れることになります。

⑥脳損傷または脊髄損傷による障害の状態に関する意見書(労災様式) 書式ダウンロード(PDF)

労災保険は、高次脳機能障害を、意思疎通能力、問題解決能力、作業に対する持続力と持久力、社会適合性の 4 つに分類、それぞれの喪失の程度を 6 段階で精査して等級の評価を行っています。

例えば、意思疎通能力が 5 級、問題解決能力が 7 級、持続力・持久力が 9 級、社会適合性が 9 級相当と判断される場合、等級の認定に当たっては、傷害の程度の最も重篤なものが採用されるのです。先の場合は、 5 級 2 号が認定されることになります。

労災保険の分類に従って、説明するのが合理的であり、書き手としても理解が深まり、実際に、認定される等級を、ある程度予測することが可能となります。

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