ここでは、自賠責保険に対する被害者請求の書式 15 例を解説、被害者請求を推進しています。
さらに、後遺障害診断書に添付する独特の書式 15 例を傷病名別に解説をしています。
各書式 |
| 自賠責保険に対する被害者請求の書式 |
①自動車損害賠償責任保険支払請求書 |
| ②事故発生状況報告書 |
| ③診断書 |
| ④診療報酬明細書、入院と入院外 |
| ⑤施術証明書 |
| ⑥通院交通費明細書 |
| ⑦後遺障害診断書 一般と歯科 |
| ⑧休業損害証明書 |
| ⑨賞与減額証明書 |
| ⑩職業証明書 |
| ⑪付添看護自認書 |
| ⑫人身事故証明書入手不能理由書 |
| ⑬時効中断申請書 |
| ⑭異議申立書 |
| ⑮委任状 |
| 頭部外傷後高次脳機能障害 |
①頭部外傷後の意識障害についての所見 |
| ②神経系統の障害に関する医学的所見 |
| ③日常生活状況報告 |
| ④眼科の各種検査所見等について |
| ⑤念書 |
| ⑥脳損傷または脊髄損傷による障害の状態に関する意見書（労災様式） |
| 脊髄損傷 |
脊髄症状判定用 |
| 非器質性精神障害 |
①厚生労働省非器質性精神障害判定基準 |
| ② PTSD 診断基準 |
| ③非器質性精神障害にかかる所見について |
| 難治性疼痛症候群（ RSD ・ CRPS ・カウザルギー） |
RSD 症状についての所見 |
| その他 |
①そしゃく状況報告表 |
| ②膝関節の動揺性について |
③インポテンツについての所見 |
| ④頚部神経症状表 |
| ⑤腰部神経症状表 |
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